双J管预扩张输尿管软镜治疗肾结石363例疗效分析

段 康 刘齐贵 王跃力 张文滔 段 娟

(成都军区昆明总医院泌尿外科 昆明医科大学成都军区昆明总医院临床学院，昆明 650032)



·临床论著·

双J管预扩张输尿管软镜治疗肾结石363例疗效分析

段 康 刘齐贵*王跃力*张文滔 段 娟

(成都军区昆明总医院泌尿外科 昆明医科大学成都军区昆明总医院临床学院，昆明 650032)

目的 探讨双J管预扩张对输尿管软镜钬激光碎石的疗效。 方法 2012年2月～2014年9月，对363例输尿管软镜治疗肾结石术前使用双J管对治疗侧输尿管进行预扩张，统计扩张鞘进鞘成功率、并发症发生率、结石排净率。结果 置管期间尿路刺激征发生率29.8%(108/363)，软镜扩张鞘1次放置成功率99.4%(361/363)，需主动干预治疗的并发症发生率3.9%(14/363)，术后2个月结石排净率90.1%(327/363)。 结论 输尿管软镜碎石术前使用双J管对治疗侧输尿管进行预扩张，软镜扩张鞘置入成功率高，手术效果满意，患者痛苦轻。

双J管； 预扩张； 输尿管软镜； 钬激光； 肾结石

输尿管软镜碎石正成为处理直径<2 cm肾结石的主流方法[1]。术中使用输尿管扩张鞘现已成为共识，扩张鞘可保护输尿管壁和软镜、降低术中肾内灌洗压力[2]。但扩张鞘直径较大，能否顺利通过输尿管到达肾盂成为其充分发挥作用的主要决定因素。2012年2月～2014年9月，我们对363例肾结石行输尿管软镜钬激光碎石术，均于术前对治疗侧输尿管行双J管预扩张，术中配合使用输尿管扩张鞘，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组363例，男245例，女118例。年龄20～75岁，平均44岁。身高150～185 cm，平均168 cm。348例因患侧腰部疼痛就诊，15例于全身体检发现结石或结石较前增大就诊。病程6个月～2年。腹平片、B超及CT等检查提示单侧肾结石292例(左侧91例，右侧201例)，双侧71例(根据症状选择疼痛或积水一侧进行手术，行左侧治疗42例，右侧治疗29例)。治疗侧单发结石77例，多发结石286例。中上盏结石126例，下盏结石95例，肾盂结石227例。结石大小0.8～2.2 cm，平均1.48 cm。术前均行泌尿系B超、双肾CT平扫、静脉尿路造影明确肾积水程度，排除盏颈口狭窄及合并巨大积水或无功能肾。其中肾盂积水56例，小盏积水11例，肾实质受积水压迫3例，余293例无明显肾积水。

病例选择标准：①肾结石有或无合并肾积水，除外肾实质受重度积水压迫变形者；②单颗结石最大直径<2.5 cm，排除铸型结石；③ 2 cm以上结石需排除密度大、X线透光差者。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 美国顺康输尿管软镜DUR-8E，末端直径F6.75，工作通道F3.6。美国科医人医疗激光公司100 W大功率钬激光，200 μm直射光纤。Wolf F9.5输尿管硬镜。COOK输尿管软镜扩张鞘(长45 cm，直径F14/12)。0.035英寸COOK镍钛合金超滑泥鳅导丝。Copper双J管(F4、F5、F6)，COOK扩张球囊，Wolf尿道膀胱镜。

1.2.2 手术方法 根据泌尿系B超、双肾CT平扫、泌尿系造影，用公式(输尿管长度=0.125×身高+0.5 cm)选择Copper F4普通或者加长双J管，在丁卡因、利多卡因或奥布卡因凝胶润滑、表面麻醉下治疗侧置入输尿管。2周后返院行输尿管软镜碎石术。术前常规留取尿培养+药物敏感试验，术前1天使用广谱抗生素，若尿急、尿痛症状严重或尿白细胞>150个/HP可于入院时开始使用。截石位，喉罩静脉麻醉。使用Wolf输尿管硬镜将预置双J管拔出，并上行至肾盂或接近肾盂处。通过硬镜工作通道置入0.035英寸镍钛合金超滑泥鳅导丝，保证导丝进入肾盂后，退出硬镜，经导丝顺行置入F14/12 COOK输尿管软镜扩张鞘。在保持镜体伸直的状态下将软镜顺扩张鞘置入肾盂，寻及结石，从工作通道置入钬激光200 μm光纤，调整能量为30 W，使用蚕食法击碎结石。置入F4双J管，留置尿管2天。常规使用广谱抗生素1～3天。出院前复查腹平片观察结石粉碎情况及双J管位置，4周后返院拔除双J管。

1.2.3 观察指标 ①一次带鞘进镜至肾盂成功率；②双J管扩张期间尿急、尿痛，腰部疼痛，肉眼血尿及术中进镜造成输尿管损伤出血、推镜输尿管撕脱等并发症发生率；③术后2个月结石排净率(以复查腹平片及B超未见结石残留或残留结石直径<4 mm为排净)。

2 结果

2.1 一次带鞘进镜成功率

363例均只行一侧输尿管软镜钬激光碎石术。一次带鞘进镜成功率99.4%(361/363)，2例因无法置入扩张鞘，应患者要求更换F6双J管继续扩张2周后成功置入扩张鞘完成手术。16例因输尿管曲折角度大，扩张鞘无法跨越肾盂输尿管交界处或仅置入至输尿管中段，均在“输尿管软镜扩张鞘半置入状态”下置入软镜完成手术。

2.2 并发症发生率

预扩张期间71例排尿疼痛，37例肉眼血尿，均嘱加大饮水量及口服抗生素后，症状消失。43例排尿结束时出现一过性下腹、腰部疼痛，考虑为双J管膀胱段留置过长或膀胱内尿液反流至肾脏引起。2例(0.6%)入院时尿常规白细胞>150个/HP，自入院起使用三代头孢抗生素治疗至术后2天，未出现发热、寒战。所有患者入院查血常规白细胞均正常，27例尿培养见细菌生长，术前症状均无须急诊处理。

术中无输尿管穿孔、撕脱、大出血等严重并发症发生。1例处理肾盏内结石斑时持续出血导致术野不清，予以加大冲洗量保证视野清晰的情况下，调低激光能量至5 W凝固止血成功；18例碎石完成后拔除输尿管软镜扩张鞘时出现输尿管痉挛，缓慢旋转扩张鞘后拔除。术后281例(77.4%)出现不同程度的血尿，其中270例于48小时内自行停止，11例使用止血药物3～4日出血停止；1例术后高热、寒战，考虑尿源性脓毒血症，使用四代喹诺酮类抗生素结合中成药物，抗感染、抗休克等对症治疗4天痊愈。7例术后出现不同程度治疗侧腰部疼痛，其中仅1例需使用镇痛药物处理。主动干预治疗并发症发生率3.9%(14/363)。

2.3 术后2个月结石排净率

术后4周拔除双J管，均未出现腰部疼痛、肉眼血尿等症状，以后1个月返院复查腹部平片及泌尿系B超，结石排净率90.1%(327/363)。其余36例残留结石堆积直径6～9 mm。其中9例辅助体外震波碎石后残余结石直径<3 mm，其余27例加强运动、定期复查。

3 讨论

输尿管软镜联合钬激光处理肾结石应用越来越广。术中使用输尿管软镜扩张鞘的优点已基本形成共识。输尿管软镜配合软镜扩张鞘可同时保护输尿管壁和输尿管软镜，使软镜可以多次进出肾内、反复旋转而不会对输尿管壁造成多次摩擦损伤[2]。位置放置正确的扩张鞘还可增加软镜末端活动度以提升视野，降低术中肾内灌洗压力，减少术后尿源性感染、休克、脓毒血症的发生率。本研究结果显示，术前对治疗侧输尿管使用双J管进行预扩张，可保证术中进鞘顺利，引流通畅，并发症发生率低，结石排净率高。

目前对于软镜处理肾结石术前是否需要使用双J管进行预扩张的相关文献很少。我国2014版泌尿外科疾病诊断治疗指南[3]中提出，逆行输尿管软镜治疗鹿角形肾结石术前留置双J管2～4周可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管扩张鞘的成功率。其余文献仅提到可使用双J管来处理不能直接进镜的情况。少量国外学者在研究[4，5]中报道，若在术前使用双J管进行预扩张，输尿管软镜扩张鞘的置入成功率可达到100%。

进一步对比其他留置双J管的文献，我们预扩张双J管留置时间短(2周)，29.8%(108/363)的患者出现尿路刺激征(尿痛和肉眼血尿)(庞翔等[6]报道输尿管镜术后留置双J管的尿路刺激征的发生率高达75.1%)，且未出现排尿困难和急性尿失禁等并发症，术前并发症均无须入院处理，双J管预扩张不会给患者的正常生活、工作带来不便。

本组一次带鞘进镜成功率达99.4%(方建明等[7]报道86例无预扩张的输尿管软镜进镜率为87.2%)，严重并发症发生率为0.6%(Lumma等[8]报道直接进镜的并发症发生率为1.6%)，术后2个月结石排净率为90.1%(刘齐贵等[9]报道475例输尿管软镜钬激光治疗肾结石的术后5周结石排净率为98.3%)。我们未见就扩张鞘一次置入成功率的报道，大多数文献仅在文中顺带提到如果置入不成功则留置双J管扩张2周后返院再次手术，均可获得手术成功。我们认为，扩张鞘或软镜的一次置入成功率具有重要意义，若置入成功率高，位置正确，可以避免患者二次入院，付出同样高昂的费用完成本可一次完成的手术，相对来说减轻了患者的生理负担和经济负担。

对于双J管预扩张对术后结石排净率的分析，仅Lumma等[8]进行了报道。该研究对比预置双J管与直接进镜的术中、术后并发症及结石排净率，结果显示，预置双J管的并发症发生率低(轻微并发症4.7% vs. 9.4%，严重并发症0.6% vs. 1.6%)，而结石排净率高(72.2% vs. 59.4%)。但是该研究对象为肾和输尿管结石，输尿管与肾脏因解剖结构差异导致排石困难程度不同，且没有就置管期间发生的并发症做出报道和分析。

就我们的研究结果来看，对于无法完全放置到位的扩张鞘，需尽量将其接近肾盂，仍可在一定程度上保护输尿管、降低肾内压力。对存在肾积水的患者进行预扩张，可同时起到引流积水、防止肾功能恶化和扩张输尿管的作用。为期2周的预扩张，对于弯曲成角的输尿管不仅有矫正拉直的作用，利于术后排石，还可使输尿管周围纤维组织增生，使输尿管相对固定[10]，可提高软镜扩张鞘的置入成功率，最大限度避免二次手术，减轻患者的痛苦及经济压力。

虽然经对比分析得出的结论才更具有说服力，但由于伦理原因本研究没有设立同期对照，由于操作技术不断进步的缘故也没有进行历史对照，我们的研究具有一定的参考价值。总之，对于输尿管软镜碎石术来说，软镜通过扩张鞘到达肾内目标位置是手术成功进行的第一步，双J管预扩张后扩张鞘置入成功率高，手术效果满意，患者痛苦轻，其临床意义应该受到重视和肯定。

1 Binbay M,Yuruk E,Akman T,et al.Is there a difference in outcomes between digital and fiberoptic flexible ureterorenoscopy procedures?J Endourol,2010,24(12):1929-1934.

2 Kourambas J,Byrne RR,Preminger GM.Dose a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?J Urol,2001,165(3):789-793.

3 李 虹，程 跃，郭小林，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.2014版.北京：人民卫生出版社,2013.175.

4 Torricelli FC,De S,Hinck B,et al.Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath:when to stent?Urology,2014,83(2):278-281.

5 Miernik A,Schoenthaler M,Wilhelm K,et al.Combined semirigid and flexible ureterorenoscopy via a large ureteral access sheath for kidney stones >2 cm:a bicentric prospective assessment.World J Urol,2014,32(3):697-702.

6 庞 翔，周大庆，李文刚，等.输尿管镜钬激光碎石术后双J管相关并发症的危险因素.现代泌尿外科杂志，2012,17(1):67-69.

7 方建明，王可兵，下宏辉，等.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾和输尿管上段结石：附86例报告.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2012,6(1):42-45.

8 Lumma PP,Schneider P,Strauss A,et al.Impact of ureteral stenting prior to ureterorenoscopy on stone-free rates and complications.World J Urol,2013,31(4):855-859.

9 刘齐贵，张文滔，段 娟，等.输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察.中国微创外科杂志,2012,12(3):239-241.

10 薛 蔚,潘家骅,陈海戈,等.输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例.中国微创外科杂志,2009,9(3):213-215.

(修回日期：2015-03-14)

(责任编辑：王惠群)

Efficacy of Preoperative Ureteral Stenting in Flexible Ureteroscopy for Renal Calculi: Report of 363 Cases

DuanKang,LiuQigui,WangYueli,etal.

DepartmentofUrology,KunmingGeneralHospitalofChengduMilitaryDistrict,Kunming650032,China

Correspondingauthor:LiuQigui,E-mail:iorangetao@163.com;WangYueli,E-mail:wylmn43@163.com

Objective To evaluate therapeutic effects of preoperative ureteral stenting in the treatment of renal calculi treated with flexible ureteroscope. Methods We used flexible ureteroscope and holmium laser to treat 363 cases of renal calculi, who received a double-J stent placement before operation. The successful rate of sheath placement, rate of complications, and stone-free rate were analyzed. Results During the stent indwelling period, 29.8% (108/363) patients had urinary irritation symptoms. The successful rate of sheath placement at the first time was 99.4% (361/363), and the incidence of complications which need therapeutic interventions was 3.9% (14/363). The postoperative stone-free rate after 2 months was 90.1% (327/363). Conclusion Double-J stent placement before operation for ureteral predilation leads to higher successful rate of sheath placement, low probability of complications, and excellent curative effects.

Double-J stent; Preoperative ureteral stenting; Flexible ureteroscopy; Holmium laser; Renal stone

，E-mail：iorangetao@163.com(刘齐贵)，wylmn43@163.com(王跃力)

R692.4

A

1009-6604(2015)08-0692-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.006

2014-10-18)