铜绿假单胞菌注射液治疗Whipple术后淋巴漏的临床分析

王北 吴应盛 张珉

铜绿假单胞菌注射液治疗Whipple术后淋巴漏的临床分析

王北 吴应盛 张珉

目的探讨铜绿假单胞菌注射液治疗Whipple 术后淋巴漏的方法及效果。方法搜集临床证实为Whipple 术后顽固性淋巴漏患者3例, 采用铜绿假单胞菌注射液治疗。观察分析治疗效果。结果3例患者均顺利拔除引流管；均有不同程度的腹部局部疼痛感, 经对症止痛处理后缓解；均有不同程度的发热, 经物理降温及对症处理后体温恢复。结论铜绿假单胞菌注射液治疗Whipple术后顽固性淋巴漏的疗效显著, 可在临床应用。

铜绿假单胞菌注射液；淋巴漏；Whipple术后

Whipple术是腹部外科最复杂的手术之一, 是被广泛用于胰头癌、胆管下端癌、壶腹周围癌、慢性胰腺炎等治疗的主要术式[1]。淋巴漏是Whipple术后临床上较为少见的并发症之一, 但一旦发生, 则处理困难, 病死率明显升高, 愈合时间大幅度延长。若Whipple术后淋巴漏量少, 通过保守治疗多数患者可以痊愈；若淋巴漏量多, 持续时间长, 经保守治疗10～12 d, 无明显改善, 往往则考虑再次手术处理[2], 如此便难以避免会增加患者的痛苦及负担。已证实铜绿假单胞菌注射液可促使产生无菌性炎症, 使创腔粘连, 致纤维化, 同时促进小淋巴管的闭合, 以愈合创面, 减少淋巴漏。已有报道铜绿假单胞菌注射液用于治疗甲状腺癌、乳腺癌术后淋巴漏及顽固性胸腔心包积液, 取得显著的疗效[3-5], 而应用该药物治疗Whipple术后淋巴漏未见有报道。本文旨在探讨铜绿假单胞菌注射液治疗Whipple术后淋巴漏的方法及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2014 年9 月～2015 年1 月临床证实为Whipple 术后顽固性淋巴漏患者3 例, 采用铜绿假单胞菌注射液治疗。3 例Whipple术后淋巴漏患者中, 男1 例, 女2 例；年龄35～65岁, 平均年龄46 岁。病理学诊断2例为胰头腺癌伴淋巴结转移癌, 1例为胆总管下端腺癌伴淋巴结转移癌,手术方式均为经典Whipple 手术且区域淋巴结清扫。术后3例患者均出现淋巴漏, 发生淋巴漏时间均为进食后, 平均为术后9 d。诊断依据: 腹腔引流液外观呈乳白色, 乳糜定性均呈弱阳性或阳性。经相应保守治疗10～12 d后, 3例患者24 h引流量平均维持在1000 ml以上, 难以减少, 遂决定在保守治疗的基础上, 尝试予以铜绿假单胞菌注射液治疗。

1.2 治疗方法 3 例Whipple术后淋巴漏患者均予铜绿假单胞菌注射液(每毫升含菌量为1.6×109～2.0×109, 北京万特尔生物制药有限公司), 10 ml/次创腔逆行注射治疗, 通过引流管逆行注射到手术区域创面, 夹闭引流管, 适度改变体位, 0.5～1 h 后再开放引流管, 3例患者分别持续注射14、12、12 d, 3次/周。通过引流管注射铜绿假单胞菌注射液后, 再推注5 ml生理盐水+5 mg地塞米松+2.0%利多卡因5 ml混合液,可以一定程度缓解炎症刺激疼痛症状, 使药物能完全进入创腔中, 同时为防止药物返流, 在靠近引流管进出皮肤处夹闭引流管, 确保药物能有效进入创腔发挥作用。

2 结果

应用铜绿假单胞菌注射液创腔逆行注射治疗后, 3例患者腹腔引流量明显减少, 分别于14、12、12 d后, 引流量最终逐渐减少至80、50及30 ml, 最终均达到拔管标准, 顺利拔除腹腔引流管, 同时拔除腹腔引流管后未有明显管口渗液及皮下积液, 复查B超也未提示明显腹腔积液。3 例患者每次创腔内逆行注射治疗后均有不同程度的发热, 无寒战表现,在注射治疗2～3 h 后体温即开始升高, 6～7 h 内体温达到最高(38.3～38.9℃), 无寒战, 予以物理降温及对症处理后体温降至正常, 此后持续1～2 d有发热表现, 程度均较开始轻, 予物理降温能自行降至正常。3 例患者亦有不同程度的局部疼痛感, 1例患者感轻微疼痛, 能耐受及自行缓解, 2 例患者感疼痛剧烈, 予以1～2次曲马多针75～100 mg肌内注射后缓解, 局部疼痛持续时间均不超过24 h。3例患者平均随访3个月以上,均未出现再次淋巴漏以及其他严重不良反应。

3 讨论

Whipple术后并发淋巴漏、乳糜漏多由术中清扫腹膜后时损伤腹膜后淋巴管、乳糜池引起, 临床较为少见, 一旦发生,则处理困难, 病死率明显升高, 愈合时间大幅度延长。对外科医生而言, Whipple术后淋巴漏, 尤其是乳糜漏是一个棘手的问题。铜绿假单胞菌注射液是应用基因重组技术而获取到的生物制剂, 其周身布满粘附作用强的一种糖蛋白类配体菌毛, 能与癌细胞特异性结合, 诱导癌细胞凋亡, 同时放大肿瘤抗原信号, 重建免疫监视。针对此药的一些基础临床研究表明其具有显著的抗肿瘤及增强免疫功能的疗效[6], 同时有研究表明[7], 铜绿假单胞菌注射液能促使机体产生大量内源性干扰素及生长因子, 从而起到促进愈合的作用。根据相关文献报道[3-5], 铜绿假单胞菌注射液已应用于治疗甲状腺癌、乳腺癌术后淋巴漏及顽固性胸腔心包积液的患者, 且获得了较好的疗效。所以经创腔注射铜绿假单胞菌注射液,可促使产生无菌性炎症, 使创腔粘连、致纤维化, 同时促进小淋巴管的闭合, 以愈合创面、减少淋巴漏。作者尝试将其应用于治疗Whipple术后淋巴漏, 结果疗效显著且无出现再次淋巴漏以及其他严重不良反应, 至于应用后出现的短暂性发热及局部疼痛症状, 经对症处理后均能有效缓解及控制。

综上所述, Whipple术后应用铜绿假单胞菌注射液, 能有效治疗Whipple术后顽固性淋巴漏, 减轻患者痛苦, 提高患者生存质量。但强有力的证据尚需大样本量临床数据确切证实。同时, 其远期的抗肿瘤疗效及延长患者生存期等, 仍有待进一步随访观察。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.111

2015-06-10]

310003 浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科

王北