浅谈蒙医护理病历书写中的常见问题与对策

金 凤

(内蒙古国际蒙医医院，内蒙古 呼和浩特 010020)

蒙医有其自身的特点，在进行医疗工作时，又有许多地方与西医不同。蒙医的诊疗过程是以望诊、问诊、切诊(把脉)3 种诊疗方法合而为一的辨证疗法和处方治疗法为主，尤其重视辨证治疗和处方药的完整统一。而护理病历是患者在住院期间治疗护理过程中的重要资料，它贯穿于患者住院的整个过程。护理病历书写的如何不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。

1 书写护理病历一般规则

2010 年3 月1 日，国家卫生部下发了新的《病历书写基本规范》，这是适应当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全的指导性文件。

①各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线;②使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;③文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。④按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历;⑤上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨;⑥一律采用中华人民共和国法定计量单位: 米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg;⑦因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明;⑧书写时间一律用24 小时制。

2 蒙医护理病历的书写中普遍存在的问题

2.1 记录不完整。如患者高热时有药物降温措施和体温观察记录，而无患者面色、出汗等观察记录，术前禁食禁饮未记录具体时间，骨折患者功能锻炼护理措施记录不完整，记录缺乏连贯性，上一班次记录患者有呕吐，下一班次无观察记录，上一班次化疗未完，下一班次未再记录，患者出院时病情观察记录和出院指导内容过于简单。

2.2 病情记录不及时、不准确。一些蒙医护理病历中存在着病情记录不及时、不能反映病情变化、不使用医学专业术语、护理记录不完整、无连续性、血压、心率、体温等记录不准确的问题。这与护理人员缺乏对病情观察的能力，缺乏一定的疾病症状学相关知识有关。

2.3 护理记录模棱两可，主观性语言较多。在一些蒙医护理病历中如生命体征平稳、无明显呼吸困难、患者无明显出血现象、睡眠尚可、一般情况尚可、引流量明显减少、咳痰少量无量的记录等。

2.4 记录不正确。住院号写错，姓名错误，诊断错误，手术名称错误，护理记录中的相关数据表达不准确是蒙医护理病历中的常见错误，如尿量、生命体征等。甚至字迹潦草无法辨认，写错时，仍旧涂改，不习惯划双线的正规要求，有写错别字、简化字、用拼音字母字头代替名称等，影响护理记录的真实性。

3 应对策略

3.1 强化蒙医基础理论知识，提高专业能力。组织全院蒙医护理人员学习蒙医基础理论知识，加强蒙医传统护理的培训，提高护士自身素质。除了定期的专也知识培训外，还要有计划安排在职护理人员通过函授、等方式提高学历层次，经常举办讲座，增加护理人员的自我修养，达到理论和实践的同步提高。

3.2 规范蒙医护理病历，提高病历质量。护理部应把蒙医病历书写培训作为每年新护士岗前培训的一项重要内容，并加大课时，严格考核并组织护士长、骨干进行病历培训研讨和定期护理病历对检，以发通报形式对护理病历存在的问题进行分析，提出改进措施。

3.3 制作蒙医护理病历书写模板。在护理病历书写过程中要求护士围绕疾病、症状、问题进行观察处理和效果评估，我院应该按疾病常见症状、并发症、观察内容、护理要点，根据蒙医护理的特点、为不同疾病制作护理病历模板。

3.4 提高护理人员对护理记录重要性的认识。通过对护理人员法律知识的培训，分析院内外护理差错、事故与护理记录中的法律关系，使护理人员认识到不认真记录或漏记护理病历，均可造成严重后果。建议每年进行2 次法律知识培训，每半年召开护理投诉、护理差错分析会，分析护理记录中的法律隐患，从而加强护士对护理病历书写重要性的认识。

［1］袁璐.浅析问题聚焦式护理记录法的优势［J］. 护士进修杂志，2002，17(10): 768.

［2］陈松.应用循证护理对危重患者晨交班实行规范化管理［J］.中国医院管理，2004，24(2): 34.

［3］王玉华. 中风康复患者的心理状况与护理［J］. 中国当代医药，2011(11).

［4］邹立志，谭寿荣，刘镜屏. 临床护理观察学［M］. 广洲: 华南理工大学出版社，1997.68.

［5］王玉杰.蒙医病历存在的问题及原因分析［J］. 中国民族医药杂志，1997(12)