腰大池置管引流术治疗蛛网膜下腔出血

周开明 周菊兰 杨丽玲

腰大池置管引流术治疗蛛网膜下腔出血

周开明 周菊兰 杨丽玲

目的观察腰大池穿刺置管引流术治疗蛛网膜下腔出血的疗效。方法选择38例蛛网膜下腔出血的患者为研究对象, 根据患者的病情、发病时间、出血的部位及出血量的多少等, 在常规止血、脱水及对症治疗的基础上辅助腰大池穿刺置管引流术, 间断引流出蛛网膜下腔的血性脑脊液。观察其临床效果。结果38例患者中治愈出院36例, 死亡2例, 治愈率94.7%。结论应用腰大池穿刺置管引流术治疗蛛网膜下腔出血疗效显著, 可提高治愈率, 值得临床积极推广应用。

蛛网膜下腔出血；腰大池置管引流术；疗效

蛛网膜下腔出血为神经科的常见多发病, 也是危重病之一, 其病死率极高。部分存活的患者会遗留多种后遗症, 个别患者可能会出现交通性脑积水, 严重地影响了患者的生活质量。及时、有效、彻底地清除颅内出血可明显降低患者的病死率及致残率。作者2006年6月~2014年7月在常规治疗的基础上辅助腰大池穿刺置管引流术, 间断引流出蛛网膜下腔的血性脑脊液治疗此类患者38例, 收到显著效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例蛛网膜下腔出血患者中, 男21例, 女17例, 年龄32~84岁, 平均年龄66岁, 自发性蛛网膜下腔出血34例, 外伤后合并蛛网膜下腔出血4例。出血部位位于基底部11例, 外侧裂池16例, 环池7例, 脑外伤合并蛛网膜下腔出血4例, 所有病例都经头颅CT或MRI扫描确诊。其中神志清楚33例, 浅昏迷3例, 深昏迷2例。所有患者均出现颈部抵抗或颈项强直, 神志清楚者都主诉头痛, 部分患者出现呕吐及烦躁。

1.2 手术适应证 ①发病6 h以上, 颅内无活动性出血；②头颅CT或MRI扫描确诊为蛛网膜下腔出血；③主要生命体征平稳或基本平稳；④腰椎穿刺放出均匀血性脑脊液, 并且压力较高；⑤患者未发生脑疝的情况；⑥排除凝血功能障碍等禁忌证；⑦无严重脊柱损伤或脊柱骨折；⑧患者和(或)家属同意手术治疗。

1.3 手术器械 一次性硬膜外麻醉包一个。

1.4 治疗方法

1.4.1 一般治疗 所有患者入院后, 行相关辅助检查并做好术前准备工作, 重点监测心电图、血压、呼吸、神志、瞳孔及血氧饱和度等项目的变化, 及时将高血压患者的血压控制在安全的范围内。给予常规降压、脱水、止血、必要时镇静等治疗, 术后常规给予抗生素治疗, 以防止颅内及肺部感染的发生。

1.4.2 止血治疗 患者入院后, 立即给予血凝酶1 kU肌内注射、1 kU静脉注射, 5%葡萄糖液250 ml+酚磺乙胺2 g+止血芳酸300 mg静脉滴注, 清醒患者给予云南白药粉或云南白药胶囊口服。昏迷患者给予奥美拉唑或兰索拉唑针静脉滴注, 以防止应激性溃疡的发生。

1.4.3 手术方法 ①术前常规治疗室或病房消毒, 准备必需物品和器材, 并向患者及家属交代相关注意事项, 取得患者及家属的配合。②患者取左侧或右侧卧位, 清醒患者嘱其低头、弯腰、屈髋、屈膝, 并双手抱膝, 尽量增加腰椎间隙的宽度, 以便于穿刺及提高穿刺的成功率；昏迷患者由助手或家属协助摆出相应的体位, 以方便术者的操作。③一般选择腰3~4椎间隙为穿刺点, 并做好标记。常规碘酊、酒精消毒术区皮肤, 2%利多卡因5 ml局部逐层浸润麻醉, 用一次性硬膜外穿刺针垂直刺破皮肤、韧带, 直至针尖进入到腰大池中。进针时针尖斜面必须朝向头部方向, 以利于麻醉导管的顺利置入及固定。确认针尖进入到腰大池中后, 拔出针芯,可见有均匀血性的脑脊液流出, 顺着穿刺针放入一次性麻醉导管至腰大池中, 置入长度10~20 cm, 缓慢拔出穿刺针, 牢固固定引流导管于患者腰部。麻醉导管连接引流装置及引流袋,根据患者病情行持续或间断缓慢引流。

1.4.4 引流量的调控 根据患者的神志状态、出血量的多少、颅内压的高低及引流液颜色的深浅等因素来确定引流的速度及引流量的多少。一般采取间断引流的方法, 在持续引流2 h后, 关闭2 h, 之后再引流2 h, 再关闭。每天的引流时间大约为12 h。引流速度过快, 引流量过多, 容易导致再次出血、低颅压综合征及脑疝的发生；引流速度过慢, 引流量过少, 则达不到治疗的目的。因此24 h的引流量应控制在200~400 ml, 这样既能达到治疗效果又相对安全。

1.4.5 合并脑实质内出血者, 若出血量多且达到手术指征者, 可先行头部软通道微创介入治疗术［1］。先穿刺、引流出脑实质内的血肿, 再行腰大池穿刺置管引流术引流蛛网膜下腔的出血。或者两种方法同时进行, 待颅内置管成功后, 再行腰大池置管, 可取得更好的治疗效果, 并且能明显缩短患者的住院时间及降低住院费用。

1.4.6 护理管理 ①加强基础护理, 严密观察并如实记录患者的主要生命体征变化, 尤其是意识及瞳孔的变化情况；准确记录24 h的液体出入量, 为补液治疗提供可靠依据。②由于创伤、颅内出血及头痛等因素的影响, 部分患者会出现惊恐、烦躁、情绪低落甚至不配合治疗的情况, 这就要求护理人员加强与患者的沟通, 配合心理治疗, 有效消除患者的各种负面情绪, 增强其战胜疾病的勇气和信心。③加强饮食护理, 昏迷患者必须留置胃管, 给予鼻饲流质饮食；清醒患者由于需要卧床休息, 因而进食习惯也会随之发生改变。护理人员要教会患者卧床进食的方法, 同时应注意防止因卧床进食易出现呛咳及误吸的情况发生。④引流管护理, 定期消毒穿刺部位皮肤及更换无菌敷料, 每日更换引流袋并详细记录引流量。牢固固定引流管, 避免折叠、扭曲、受压等, 防止引流管拔出或脱出。在搬运患者时, 必须夹闭引流管, 防止引流液逆流而引起颅内感染的发生。

2 结果

38例患者中, 36例治愈出院, 2例死亡, 治愈率94.7%。 2例死亡病例都为严重颅脑外伤患者。

3 小结

腰大池穿刺置管引流术治疗蛛网膜下腔出血具有以下优点：①手术创伤小, 仅相当于进行一次常规的腰穿检查, 患者及家属乐于接受。②效果明显, 置管后可长期留置, 采取持续或间断引流的方法, 直至完全引流出蛛网膜下腔的积血。其效果优于反复多次腰穿放液及脑脊液置换术, 并且可有效防止因积血凝固堵塞导水管, 从而引起交通性脑积水的发生。③手术方法简单, 所有的麻醉科医师及绝大多数的内科医师都能熟练操作, 手术成功率极高。手术操作安全, 基本无风险。④手术操作可直接在病床上进行, 可避免在搬运过程中颅内再次出血及其他意外情况的发生。⑤及时引流出蛛网膜下腔的积血, 可明显缓解患者的头颈部疼痛, 并且随着颅内压降低, 患者的意识能尽快恢复。⑥腰大池置管引流术可配合头部脑室引流术、软通道微创颅内血肿引流术［1］同步进行。可明显降低手术的风险, 收到满意的疗效。在治疗及护理工作中, 应该注意以下几个问题：①注意引流速度及引流量的控制, 防止因速度过快, 引流量过多而并发低颅压综合征, 诱发再次出血及脑疝。②在进行腰大池引流的同时必须注意止血药及脱水剂的合理使用, 必要时使用抗生素预防颅内及肺部感染的发生。③在引流过程中, 必须保证患者处于卧位状态, 严禁患者处于坐位、甚至是站立位, 以防止患者因体位改变而诱发脑疝。④由于长期大量引流脑脊液, 容易诱发肌体内环境的紊乱。在治疗过程中, 必须注重维持患者的水、电解质、酸碱及营养的平衡。

综上所述, 应用腰大池穿刺置管引流术治疗蛛网膜下腔出血疗效显著, 可提高治愈率, 值得临床积极推广应用。

［1］周开明, 杨丽玲.软通道微创介入治疗脑出血.中国医药指南, 2008, 6(22):180.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.121

2015-06-25］

678000 武警云南省总队保山医院(周开明)；云南省大理州祥云县中医院(周菊兰)；武警云南省总队门诊部(杨丽玲)