117例下肢深静脉血栓形成患者获得性危险因素分析

易淑明 陈烨 郑晓妮 李鹏益阳医学高等专科学校护理系外科护理教研室，湖南益阳 413000

117例下肢深静脉血栓形成患者获得性危险因素分析

易淑明 陈烨 郑晓妮 李鹏
益阳医学高等专科学校护理系外科护理教研室，湖南益阳 413000

目的探讨下肢深静脉血栓形成（LDVT）的获得性危险因素。 方法对益阳市中心医院和益阳医专附属医院2013年1月～2014年7月诊断的117例LDVT患者进行回顾性分析。结果117例患者中有明确诱因者115例（98.29%），未发现明确诱因者2例（1.71%）。LDVT较常见的危险因素有年龄＞40岁（93.16%）、手术（39.32%）、吸烟（34.18%）、创伤（22.22%）、糖尿病（21.37%）、高血压（19.66%）、静脉曲张（18.80%）、卧床或少活动（18.80%）、恶性肿瘤（14.53%）、冠心病（11.97%）、血栓病史（6.84%）、超重或肥胖（5.98%）、产后1个月内（4.27%）等；4例患者经肺血管造影确诊存在肺血管血栓形成。 结论高龄、手术、吸烟、创伤、糖尿病、高血压、静脉曲张、长时间制动、恶性肿瘤、冠心病、血栓病史、超重或肥胖、产后1个月内是LDVT的重要危险因素。LDVT是一种多因素协同参与的疾病，早期发现危险因素和早期预防可以降低其发病率。

下肢深静脉血栓；危险因素；肺栓塞

下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍[1]。LDVT在国内外都属于临床常见病和多发病，而且是一种潜在高度死亡危险的疾病。虽然近年来对LDVT的诊断、治疗和预防有了很大的进步，但发病率仍呈逐年上升的趋势[2]。患者急性期未能及时诊断和治疗，可因血栓脱落造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE），危及生命。另外，大多数患者虽经初步治疗，但血栓未能完全消融，转为慢性血栓形成后遗症，造成长期病痛，重者致残，极大地影响了患者的生存和生活质量，并耗费大量医疗资源，给家庭和社会带来沉重负担[3]。因此，预防LDVT以避免其发生显得非常重要。Kahn等[4]认为对存在LDVT高危因素的患者进行有效预防，可以减少LDVT的发生率和严重程度。本研究回顾性分析经彩色多普勒超声证实为LDVT患者的资料，深入分析其相关危险因素，并对高危人群构建有效的健康干预模式，以降低其发病率和复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入分析病例共117例，均为2013年1月～2014年7月在益阳市中心医院和益阳医专附属医院确诊为LDVT的住院患者。所有患者均经下肢血管彩色超声检查或下肢静脉血管造影、D-二聚体检查阳性而确诊。如具有PE典型的临床表现者，通过完善X线胸片、肺部CT及肺动脉造影明确有无肺部血栓形成。

1.2 方法

详细记录每例患者的病史、临床表现、治疗经过、实验室检查、影像学检查等资料，统计并分析与LDVT发病可能有关的18个危险因素，包括年龄、吸烟、手术、创伤、静脉曲张、卧床或少活动、恶性肿瘤、血栓病史、超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2）、产后（＜1个月）、高凝状态（血栓形成倾向）、肠炎、口服避孕药或激素替代疗法等。

2 结果

2.1 性别与年龄构成

117例LDVT患者，男62例，女55例，男女比例为1.00∶1.13；发病年龄为15～86岁，平均（57.88±14.08）岁；年龄构成中＞40～80岁比率较高，占93.16%；≤40岁年龄女性发病率高于男性，占87.50%；产后1个月内女性5例，占年龄≤40岁女性例数的71.43%。见表1。

2.2 LDVT住院患者的临床特征与病例类型

患肢肿胀112例（95.73%），疼痛102例（87.18%），浅静脉曲张22例（18.80%），皮温升高10例（8.55%），活动受限9例（7.69%）。血栓类型：中央型20例（17.09%），周围型32例（27.35%），混合型65例（55.56%）。血栓发生部位：左下肢83例（70.94%），右下肢25例（21.37%），双下肢均有血栓形成9例（7.69%）。双侧下肢肢体径线测量，双大腿周径差≥1 cm者59例（50.43%），两侧肢体差值为（4.13±1.21）cm；双小腿周径差≥1 cm者71例（60.68%），两侧肢体差值（4.28± 3.54）cm。117例LDVT中，合并及继发PE 4例（3.42%）。因LDVT平均住院时间为（13.91±12.06）d。病例类型[5]：单纯普通型（A型）9例，单纯急症型（B型）10例，复杂疑难型（C型）31例，复杂危重型（D型）67例。下腔静脉滤器植入22例，其中，临时滤器植入16例，滤器平均放置时间为（13.63±4.21）d，永久滤器植入6例。

2.3 危险因素分析

117例中存在明显危险因素者115例（98.29%），同时具有两种及两种以上获得性危险因素者为97例（82.91%）。较常见的危险因素有年龄＞40岁（93.16%）、手术（39.32%）、吸烟（34.18%）、创伤（22.22%）、糖尿病（21.37%）、高血压（19.66%）、静脉曲张（18.80%）、卧床或少活动（18.80%，含2例打麻将久坐者）、恶性肿瘤（14.53%）、冠心病（11.97%）、血栓病史（6.84%）、超重或肥胖（5.98%）、产后1个月内（4.27%）。见表2。

3 讨论

LDVT的危险因素一般分为获得性和遗传性两大类。遗传性因素包括抗凝血酶缺陷、凝血因子ⅤLeiden突变、凝血酶原G20210A突变、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷等。获得性因素主要通过诱发血流淤滞而致病，包括外科手术、创伤、长时间制动等[5]。无论采用何种治疗方法，多数患者不能恢复到发生前的肢体状态，因而预防就显得尤为重要，而获得性危险因素多数是暂时性的，可以有效预防。因此，通过对LDVT患者进行获得性危险因素分析，并对高危人群构建有效的健康干预模式，可以降低其发病率和复发率。

3.1 LDVT住院患者的临床特征分析

117例LDVT患者发生部位以左下肢居多，发生率为70.94%，这可能与解剖学上髂静脉受压综合征（Cockett综合征）的存在有关[6]。因左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，左髂内静脉又受骶部生理性前突的推挤，更容易使左髂静脉回流受阻，血流缓慢，血流淤滞，最终引起血栓形成。

本研究中117例LDVT患者，临床表现以患肢肿胀（112例，占95.73%）和疼痛（102例，占87.18%）最常见，其次为浅静脉曲张、皮温升高及活动受限等，极少一部分患者无明显异常表现，与已有研究相同[7]。LDVT患者双侧肢体径线测量相差1 cm有临床意义[1]。本研究中膑骨上15 cm处双侧大腿周径差≥1 cm的有59人（50.43%），均值为（4.13±1.21）cm；膑骨下10 cm处小腿周径差≥1 cm的有71例（60.68%），均值为（4.28±3.54）cm。

本组患者通过临床表现和肺血管造影诊断有4例肺血管血栓形成，占总患者人数的3.42%，其中，1例行右下肺叶切除。LDVT患者如不治疗，在腘静脉和腘静脉以上近端深静脉血栓的患者中，有50%会发生无症状性PE[8]。因而，近年来倾向于认为LDVT和PE是同一疾病。关于PE的预后，国外文献报道，不经治疗的患者病死率为20%～30%，诊断明确并经治疗者可降至2%～8%[9]。本研究中发生PE均为有临床症状，且经肺动脉造影明确诊断，数据较其他报道[9]PE发病率低，无致死性PE发生。考虑肺动脉造影是诊断PE的金标准，但该检查有创伤并具有一定的风险，且费用较高，故在本研究中未对所有LDVT患者广泛应用肺动脉造影以排查PE。另外，可能与植入下腔静脉滤器有关，本研究中有22例行下腔静脉内滤网植入，而有研究认为下腔静脉滤器本身对治疗LDVT无任何作用，但可预防在导管溶栓治疗中脱落的血栓导致的致命性PE[10]。

3.2 LDVT住院患者的危险因素分析

本研究统计发现，LDVT男女发病率相近，男女发病率比例为1.00∶1.13，与Stein等[11]研究结果相同。但在≤40岁年龄中，女性发病率占87.50%，大于同年龄男性，与张榜等[12]研究结果一致，其中，产后1个月内女性占＜40岁年龄女性例数的71.43%。可能与该年龄段女性需要经历妊娠、生育以及避孕药物使用等危险因素有关。

年龄作为LDVT的危险因素已得到广泛认同。本组患者平均年龄为（57.88±14.08）岁，年龄＞40岁者占93.16%。尽管LDVT可发生在任何年龄，但高龄患者发生LDVT的危险性更高。国外研究显示，深静脉血栓发生率随年龄增长而呈上升趋势，高龄组深静脉血栓发生率达到幼年组的1000倍以上[13]。可能与老年人下肢肌肉松弛、肌张力下降、静脉血管老化、静脉瓣功能衰退及运动量较少有关，加上老年人一般有糖尿病、高血压、高血脂、脑卒中后遗症等高危因素，更易促发LDVT。

有研究认为，有手术史人群发生深静脉血栓的概率是无手术史对照人群的4倍[13]。手术范围越大，术后LDVT概率越高。本研究中，手术因素占39.32%，创伤患者占22.22%。手术及创伤可直接损伤血管壁，激活凝血系统，加上失血、失液，造成有效循环血量减少，血液黏滞度增高，有利于血栓形成；术后制动或卧床休息，使静脉回流缓慢，血流淤滞，这些因素协同更易造成LDVT的发生[14]。因此，术后需长期卧床患者，应避免腰部和下肢衣裤过紧，鼓励其积极进行床上或床边活动，经常进行腓肠肌收缩运动。

吸烟是LDVT患者的危险因素之一。有研究发现，每天吸烟15支以上，是静脉血栓疾病的独立危险因素。大量文献提供的证据表明，吸烟直接或间接影响血管壁、血小板、纤维蛋白原、组织因子，是血栓形成的危险因素[12]。

本研究中，LDVT患者伴有糖尿病、高血压病、冠心病、血栓病，各占21.37%、19.66%、11.97%、3.42%。主要是上述疾病有血管内皮细胞损伤、血流淤滞及凝血因子分泌改变等血栓形成的危险。

本组病例中，18.80%的LDVT患者合并静脉曲张。曲张静脉易引起血栓形成，原因是静脉曲张患者血流速度均缓慢，血小板黏集于血管壁上，易于形成血栓。

长期卧床患者也是下肢深静脉血栓高危人群。本组病例中因其他疾患需制动超过72 h的住院患者为20例，占LDVT人数的17.09%，包括多发创伤、髋/骨盆/腿骨折、急性脊髓损伤致截瘫、脑血管意外致偏瘫等患者。由于腿部长时间缺少活动而出现血流滞缓，而血流缓慢，增加了血液中有形成分与血管壁接触的机会，尤其是血小板与血管内膜接触的机会增多，就有可能沉积黏附在血管内膜上，构成血栓形成的核心。另外，血流缓慢还可以激活凝血酶和其他凝血因子，在局部达到凝血所必需的浓度而形成血栓。值得注意的是，本组病例中有2例（1.71%）患者因打麻将久坐出现LDVT，提示不良生活方式也可能导致深静脉血栓形成。因此，应鼓励年老多病需长期卧床患者，尽早主动或被动活动，以减少LDVT的发生。

本组病例中，肿瘤患者占总病例数的14.53%。有资料表明，肿瘤是静脉血栓疾病发病的独立危险因素，部分癌症患者以LDVT为首发症状[8]。恶性肿瘤患者发生LDVT的概率是非肿瘤患者的6倍，在恶性肿瘤患者确诊的6个月内发生LDVT的风险为12.4/ 1000例，肿瘤转移和化疗更使风险加倍[15]。目前认为肿瘤组织裂解产物可以通过释放促凝因子诱发深静脉血栓形成；体积大的肿瘤组织或淋巴结肿大造成的机械性压迫使静脉回流受阻，血液淤滞促发血栓形成[11]；化疗深静脉置管等可使血栓形成的风险增加[16]。

ACCP及第三届中国静脉论坛会议将肥胖列为LDVT的继发危险因素，并得到广大学者认同。另有研究发现，腹型肥胖是静脉血栓疾病的独立危险因素[17]。本研究中超重或肥胖者7例（5.98%），超重或肥胖与高脂血症、腹压增大、纤维蛋白原及纤溶酶原激活剂抑制剂增高有关。

妊娠女性LDVT的风险比正常人群高[18-20]。本研究中妊娠及产后患者5例（4.27%），女性妊娠期后期增大的子宫压迫盆腔组织，影响下肢静脉回流；产后因凝血系统和纤溶系统的生理性变化容易导致血栓形成。

本研究资料显示，117例患者中存在明显危险因素者有115例（98.29%），同时具有两种及两种以上获得性危险因素者为97例（82.91%），说明多种危险因素并存是引发LDVT的重要原因。综上分析，LDVT是一种多因素协同参与的疾病，早期发现危险因素和早期预防可以降低其发病率。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：617-620.

[2]Raskob GE，Silverstein R，Bratzler DW，et al.Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：recommendations from a national workshop[J].Am J Prev Med，2010，38（Suppl 4）：S502-509.

[3]Kahn SR.The post-thrombotic syndrome：progress and pitfalls[J].British Journal of Haematology，2006，134：357-365.

[4]Kahn SR，Ginsberg JS.Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome[J].Arch Intern Med，2004，164（1）：17-26.

[5]湖南省卫生厅.病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）[M].长沙：湖南科技出版社，2010：276-277.

[6]时德.下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施[J].中国血管外科杂志：电子版，2011，3（1）：5-8.

[7]张杰，张保红，马震.下肢骨折并发深静脉血栓形成的相关因素分析[J].当代医学，2014，20（6）：69-70.

[8]Tapson VF.Acute pulmonary embolism [J].New England Journal of Medicine，2008，358（10）：1037-1052.

[9]Goldhaber SZ，Visani L，De Rosa M.Acute pulmonary embolism：clinical outcomes in the International Cooperative PulmonaryEmbolismRegistry（ICOPER）[J].TheLancet，1999，353（9162）：1386-1389.

[10]钟武，赖雪，陈睦虎.急性下肢深静脉血栓植管溶栓治疗与下腔静脉滤器植入的临床意义[J].四川医学，2014，35（3）：315-316.

[11]Stein PD，Kayali F，Olson RE，et al.Pulmonary thromboembolism in American Indians and Alaskan natives[J]. Archives of Internal Medicine，2004，164（16）：1804-1806.

[12]张榜，崔炎，周斯.514例下肢深静脉血栓形成的发病因素分析[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19（3）：260-262.

[13]Bannink L，Doggen CJM，Nelissen RGH，et al.Increasedriskof venous thrombosis after orthopedic and general surgery：results of the MEGA study[J].J Thromb Haemost，2005，3：1653-1658.

[14]邓明扬，杨景柯，张广森，等.378例下肢深静脉血栓形成患者获得性危险因素分析[J].临床血液学杂志，2010，23（5）：266-268.

[15]Biom JW，Vanderschoot JP，Oustindier MJ，et al.Incidence of venous thromboembolism in a large cohort of 66，329 cancer patients：results of a record linkage study [J].J Thromb Haemost，2006，4（3）：529.

[16]商安芳，杨俊，郭静明，等.血液肿瘤患者锁骨下静脉置管后并发深静脉血栓3例[J].临床血液学杂志，2006，19（6）：374-375.

[17]关振鹏，陈彦章，宋奕宁，等.体重指数及年龄对人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的影响[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（6）：611-615.

[18]王红月.下肢深静脉血栓形成相关因素及护理要点[J].泰山医学院学报，2014，35（5）：397-399.

[19]高耀秀，何文玲.妇科盆腔手术围术期预防下肢深静脉血栓形成的护理效果观察[J].中国当代医药，2014，21（18）：118-119.

[20]郑学洵.下肢深静脉血栓并发肺动脉栓塞的诊治进展[J].医学综述，2013，19（22）：4141-4145.

Analysis of acquired risk factors of lower limb deep vein thrombosis in 117 patients

YI Shuming CHEN Ye ZHENG XiaoniLI Peng
Surgical Nursing Teaching and Research Section,Nursing Department,Yiyang Medical College,Hu'nan Province, Yiyang 413000,China

ObjectiveTo investigate the acquired risk factors of lower limb deep vein thrombosis.Methods The clinical data of 117 patients with lower limb deep vein thrombosis in Yiyang Central Hospital and Affiliated Hospital of Yiyang Medical College from January 2013 to July 2014 were retrospectively analyzed.Results Among 117 cases,115 cases(98.29%)had clear inducement,and 2 cases(1.71%)found no clear inducement.Major acquired risk factors of lower limb deep vein thrombosis were age＞40 years(93.16%),surgery(39.32%),smoking(34.18%),trauma(22.22%), diabetes(21.37%),hypertension(19.66%),varicosity(18.80%),lie in bed or little activity(18.80%),malignancy(14.53%), coronary heart disease(11.97%),history of thrombosis(6.84%),overweight or obesity(5.89%)and postpartum＜1 month (4.27%).Pulmonary embolism (PE)was identified in 4 patients by pulmonary angiography.Conclusion The age＞40 years,surgery,smoking,trauma,diabetes,hypertension,varicosity,braking for a long time,malignancy,coronary heart disease,history of thrombosis,overweight or obesity and postpartum＜1 month are the main acquired risk factors for lower limb deep vein thrombosis.Limb deep vein thrombosis is a disease implicating many synergistic factors.Early detection of risk factors and prevention can reduce the incidence of lower limb deep vein thrombosis.

Lower limb deep vein thrombosis;Risk factor;Pulmonary embolism

R543.6

A

1673-7210（2015）03（c）-0149-04

2014-12-24本文编辑：程 铭）

湖南省教育厅科学研究项目（编号13C954）。

易淑明（1965-），女，教授，益阳医学高等专科学校护理系外科护理教研室主任，主要从事临床护理教学与研究工作。