连枷臂综合征的临床特点及其预后分析

项正兵 黄刚 胡凡 屈新辉 吴晓牧江西省人民医院神经内科 江西省神经病学研究所，江西南昌 330006

连枷臂综合征的临床特点及其预后分析

项正兵 黄刚 胡凡 屈新辉 吴晓牧
江西省人民医院神经内科 江西省神经病学研究所，江西南昌 330006

目的探讨连枷臂综合征（FAS）的临床表现、电生理、病理特点及其临床预后。方法回顾性分析2007年1月～2013年8月就诊于江西省人民医院神经内科的4例FAS患者的临床资料（包括病史、神经系统体格检查、电生理检查和肌肉病理检查）并随访所有患者。 结果 4例患者中，男3例，女1例，发病年龄分别为48、58、61、71岁，平均（59.5±10.3）岁，发病方式均隐匿起病，缓慢进展，病程分别为2、2、3、4年，随访1～5年，主要表现为3例对称性双上肢近端无力、萎缩伴肌束颤动，不伴感觉异常，其中1例双上肢非对称起病，疾病后期向上肢远端及下肢发展。肌电图示广泛的神经源性损害，1例行肌肉病理示部分肌纤维萎缩呈小角状，以及部分肥大肌纤维。还原型辅酶Ⅰ染色可见个别靶样肌纤维，部分萎缩的肌纤维深染。随访期间，所有患者病情均无明显进展。 结论FAS病情进展呈良性过程，主要表现为对称性的双上肢近端无力萎缩，肌电图及肌肉活检符合失神经支配骨骼肌损害的特点，预后相对良好，可能是肌萎缩侧索硬化的良性临床变异型。

连枷臂综合征；肌萎缩侧索硬化；临床特点；预后

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一种病因不明的以累及上、下运动神经元为主的神经系统变性病。因其缺乏特异性强的生物学标志物，其诊断仍有赖于临床和电生理特点。由于ALS平均生存期只有3～5年，且无特效治疗手段。所以一旦确诊会给患者及其家属带来极大的压力和痛苦。连枷臂综合征（flail arm syndrome，FAS）是ALS的一种变异型，突出表现为对称性双上肢近端为主的无力和萎缩，而双下肢、球部受累轻微。因FAS发病率低，尚缺乏对FAS发病率的流行病学研究，但国内外不同样本大小的临床研究表明FAS占ALS的8%～10%[1-2]，目前FAS的治疗原则遵循ALS，仍无特效药物治疗，但研究表明因其生存期长，预后相对良好，早期诊断对选择治疗及判断预后有一定意义。本文通过回顾性分析江西省人民医院（以下简称“我院”）收治的4例FAS患者临床资料并进行相关文献复习，进一步探讨FAS的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年1月～2013年8月在我院神经内科住院的4例FAS患者的临床资料，所有患者均符合1998年修订的El-Escorial诊断要点：①临床上显著的上肢下运动神经元体征，这种体征符合进行性发展的趋势，并且以上肢近端肌无力和肌肉萎缩为特征；②在病程中允许出现下肢的病理反射或深反射活跃，但不能有上肢的肌张力增高或者肌阵挛；③在上肢下运动神经元体征出现12个月以内不能出现临床上明显的下肢或者球部的下运动神经元体征；④仅有上肢远端的无力或肌萎缩而不具备上肢近端受累的病例不能诊断为FAS。并根据实验室和电生理检查结果排除其他疾病。所有病例均有完整的临床诊断资料和随访记录。

1.2 方法

回顾性分析所有患者的临床资料，包括病史、神经系统体格检查、电生理检查和肌肉病理检查，排除其他疾病的相关辅助检查并对所有患者进行随访。

2 结果

2.1 患者一般资料

4例患者中男3例，女1例，发病年龄分别为48、58、61、71岁，平均（59.5±10.3）岁，就诊时年龄分别为50、60、64、75岁，随访时间为1～5年。

2.2 临床特点

4例患者均隐匿起病，缓慢进展，病程分别为2、2、3、4年，病情进展至就诊时趋于稳定，3例患者主要表现为对称性双上肢近端无力、萎缩伴肌束颤动，不伴感觉异常。其中双侧岗上下肌、三角肌明显萎缩，导致双侧上肢呈现特征性姿势，患者双上肢松弛垂放于躯干两侧，三角肌、岗上下肌萎缩，即肩部下沉，上臂、前臂和手旋前。其中双上肢非对称起病1例，疾病后期向上肢远端及下肢发展。双上肢腱反射消失1例，腱反射减低3例；下肢腱反射亢进3例，腱反射正常1例，下肢病理征阳性3例，阴性1例。无其他节段受累的表现。所有患者在随访期间病情均无进展。

2.3 电生理检查

所有患者均进行了电生理检查，肌电图检查示延髓、颈、胸、腰4个区域中3个区域出现失神经电位3例，2个区域出现失神经电位1例。神经传导检查示上肢正中神经、尺神经运动传导速度（MCV）正常3例，单侧正中神经、尺神经MCV未引出1例；4例双侧腓总神经、胫神经MCV均正常。上肢Inching技术检查未发现传导阻滞，四肢感觉神经传导速度（SCV）均正常。

2.4 肌肉病理

1例患者行右侧肱二头活检，苏木精-伊红（HE）染色示肌束衣结构无明显异常，肌纤维排列紧密，部分肌纤维萎缩呈小角状、扁平，以及部分肥大肌纤维，未见肌纤维坏死、分裂。还原型辅酶Ⅰ氮唑还原酶（NADH-TR）染色可见个别靶样肌纤维，部分萎缩的肌纤维深染（图1）。改良Gomori三色染色（MGT）、油红O脂肪染色（ORO）、高碘酸Schiff反应（PAS），琥珀酸脱氢酶（SDH）染色均未见异常。呈典型的神经源性骨骼肌改变。

2.5 其他实验室检查

所有患者血常规、生化及大小便常规无明显异常，甲状腺功能、风湿免疫、肿瘤全套均正常，血清HIV、梅毒螺旋体凝集试验（TPHA）均阴性，血清维生素B12、叶酸水平正常。胸部CT均正常。头MRI检查正常3例，其中1例头MRI扫描显示，双侧额叶、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性梗死，脑白质变性，脑萎缩。所有患者均行颈椎MRI检查，均显示有颈椎退行性改变，C4～5、C5～6、C6～7椎间盘不同程度的突出，硬膜囊轻度受压，脊髓未见明显受压。3例行腰穿检查脑脊液压力、常规、生化、细胞学均正常。

2.6 诊断与治疗转归

4例患者诊断为FAS及颈椎退行性病变，待诊断明确后未予以特殊治疗，建议门诊随访。经电话及门诊随访1～5年，所有患者在随访期间病情均无进展。

3 讨论

ALS是以累及上、下运动神经元为主的神经系统变性病。经典的ALS表现为以下肢无力起病开始渐渐发展到上肢，上肢无力萎缩往往从远端开始。最新的弥散张量技术可显示运动传导束的病变范围[3]，近年来发现存在多种临床变异型，FAS为较常见的变异型，突出表现为对称性双上肢近端为主的严重无力和萎缩，而双下肢、球部受累轻微，导致双侧上肢呈现特征性姿势，即肩部下沉，上臂、前臂和手旋前。该病最早由Vulpian于1886年描述，后被命名为Vulpian-Bernhart型肌萎缩侧索硬化[4]和双臂萎缩性瘫痪。1998年Hu等[5]正式提出并命名为FAS。与典型ALS不同，FAS男性显著高发，具有相对良性的疾病进程。

根据1998年修订的Escorial诊断标准[6]，本文4例病例首先符合ALS的诊断标准，依据其双上肢对称性肌无力和肌萎缩等临床特征，符合文献报道的FAS诊断标准，且本病例的肌肉病理改变与ALS相一致，进一步印证其为ALS变异型的观点。本文报道的4例患者，男性占多数，起病年龄平均（59.5±10.3）岁，起病2～4年后病情发展趋于稳定，经1～5年的随访，目前均无加重。娆生等[7]报道有2例FAS患者病程14年和31年，病情仍无加重。个别报道可快速进展为呼吸机麻痹[8]。

FAS需重点与脊髓型颈椎病、多灶性运动神经病、肢带型肌营养不良、包涵体肌炎、局灶性的运动皮质变薄[9]等鉴别。FAS主要表现双上肢无力，且常与颈椎病合并存在，临床上易误诊为脊髓型颈椎病。本文4例患者均合并颈椎病，但肌电图提示胸锁乳突肌、胸椎椎旁肌等广泛的神经源性损害，可以鉴别。根据临床特点及双上肢Inching技术未发现传导阻滞可排除多灶性运动神经病。

FAS的病因和发病机制是否有别于经典运动神经元疾病的发病机制尚无定论。有报道指出，散发患者可合并HIV感染[10]、干燥综合征及Lyme病[11]，部分病例经丙种球蛋白治疗可部分缓解提示免疫因素及感染因素可能参与该病的发生。因FAS的病程及生存期有别于经典的ALS。目前多数学者认为FAS属于ALS的良性临床变异型[12]。因此FAS的早期诊断可避免误诊误治给患者造成的心身损害，并对判断患者预后有很大帮助。

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Analysis of clinical features and prognosis of flail arm syndrome

XIANG Zhengbing HUANG Gang HU Fan QU XinhuiWU Xiaomu
Department of Neurology Medicine,the People＇s Hospital of Jiangxi Province the Neurological Institute of Jiangxi Province,Jiangxi Province,Nanchang 330006,China

ObjectiveTo review the clinical manifestation,electrophysiological,muscle pathological features and clinical prognosis of flail arm syndrome(FAS).Methods Clinical data of 4 cases of FAS admitted to the Department of Neurology in the People＇s Hospital of Jiangxi Province from January 2007 to August 2013 were analyzed retrospectively, which included medical history,neurological physical examination,electromyography and muscle pathological examination.All patients were then followed-up for years.Results The onset age of four cases (3 cases of male,1 case of female)were 48,58,61,71 years old respectively,the average onset age was(59.5±10.3)years old.The course were 2, 2,3,4 years respectively.The follow-up time was 1-5 years.The main clinical symptoms of all cases were chronic, progressive,bilateral upper limbs proximal weakness and atrophy as well as fasciculation.Electromyography showed extensive neurogenic damage.Muscle biopsy revealed angular atrophic fibers in grouping distribution with apparent hypertrophic changes,target-like fibers were occasionally observed and some atrophic fibers were deeply stained under NADH staining.The clinical courses of all cases were not progressive during the follow-up.Conclusion FAS has a relatively benign clinical course and good prognosis,and are manifested by bilateral upper limbs proximal weakness and atrophy.The finding of EMG and muscle pathology of FAS conform to the characteristics of denervated skeletal muscle. It may be a benign variant of amyotrophic lateral sclerosis.

Flail arm syndrome;Amyotrophic lateral sclerosis;Clinical characteristics;Prognosis

R744

A

1673-7210（2015）03（c）-0146-03

2014-12-22本文编辑：卫 轲）

国家临床重点专科建设项目（卫办医政函[2012] 649号）。

项正兵（1981.9-），男，副主任医师，南昌大学医学院2011级神经病学专业在读博士生；研究方向：脑血管病和神经免疫。

吴晓牧（1958.1-），男，主任医师，博士生导师；研究方向：神经免疫。