关节镜下关节融合术治疗距下关节炎

黄伟 白露 张文涛北京大学深圳医院，广东深圳 518036

关节镜下关节融合术治疗距下关节炎

黄伟 白露 张文涛▲
北京大学深圳医院，广东深圳 518036

目的探讨关节镜下关节融合术治疗距下关节炎的临床效果。方法对北京大学深圳医院2007年1月～2013年5月37例距下关节炎患者行关节镜下距下关节融合术。观察患者术前及术后美国足踝外科协会评分（AOFAS）、视觉模拟评分（VAS）、优良率及融合时间。行X线检查，观察距下关节融合情况及有无关节退变。 结果37例患者均成功随访，平均（22.0±3.6）个月，随访期间无感染、坏死、退行性关节炎、螺钉断裂等并发症发生。37例患者X线均提示骨性融合，平均融合时间为（12.1±0.4）周；6例（16.22%）患者可见踝关节轻度退变。AOFAS评分由术前的（52.38±4.95）分提高至末次随访的（80.25±4.36）分，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；末次随访评分，良11例，优21例，优良率为86.49%。VAS评分由术前的（5.3±1.5）分变为末次随访的（1.1±0.4）分，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论关节镜下关节融合术是微创治疗距下关节病变的有效方法，具有痛苦小、恢复快、对跟骨距骨血管损伤小、骨性融合率高、效果确切、可适当早期负重等优点，值得临床推广。

距下关节炎；关节镜；微创；关节融合

距下关节炎是后足创伤及畸形常见的后遗症，距下关节骨关节炎、类风湿性关节炎等也伴滑膜增生、软骨退变及关节疼痛等，对患者生活质量造成严重影响。距下关节融合术是严重的距下关节炎治疗常用的手术方法，常应用于跟骨粉碎性骨折累及关节面、保守治疗效果不佳或跟骨骨折切开复位内固定术后遗留创伤性关节炎且严重影响日常工作生活的患者[1]。随着关节镜技术的逐渐推广，关节镜下微创距下关节融合术治疗距下关节炎不断推广应用，受到人们广泛关注，并逐渐开始取代传统手术方式[2]。北京大学深圳医院（以下简称“我院”）收治的经保守治疗效果不佳的距下关节炎患者37例，并对其行关节镜下距下关节融合术，疗效满意，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2007年1月～2013年5月收治的37例距下关节炎患者，男21例，女16例；年龄38～62岁，平均46岁；陈旧跟骨骨折距下关节炎30例，平足致距下关节炎7例。术前美国足踝外科协会（AOFAS）总评分为（52.38±4.95）分，半年以上保守治疗无效，日常工作生活受到严重影响，X线提示严重距下关节炎。入选患者均获长期随访，随访6～46个月，平均（22.0±3.6）个月。

1.2 方法

全麻或持续硬膜外麻醉下，患者侧卧位，患肢在上，大腿上段上预置止血带，止血带上压至350 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），常规消毒铺单。术前标记腓肠神经、腓浅神经的走形及手术入路等。采用美国Dyonics关节镜系列，4.0、2.7、1.9 mm 30°关节镜。手术有3个入路，分别为外踝尖前方1 cm和下方1 cm（外侧中间入路）、腓骨尖近端1 cm和后方1 cm（后外侧入路）、跗骨窦入路。先建立外侧中间入路和后外侧入路，细心操作避免小隐静脉和腓肠神经损伤。于后外侧入口关节镜直视下置入小刨削刀，清理距下关节外侧和下方增生的纤维瘢痕组织和滑膜组织，直至暴露距下关节，用关节镜探钩确认后，用打磨头去除关节面软骨以及软骨下骨1～2 mm，并予以充分灌洗干净。踝关节功能位情况下，在透视及关节镜下，置入2～3枚空心钉导针，从跟骨下方的后外侧向距骨颈背侧的前内侧导入，确保距下关节紧密接触。在关节镜下残存的后侧距下关节间隙用小骨刀就近取适量跟骨外侧壁骨质充填。检查并确认距下关节已经接触紧密后，用生理盐水冲洗并缝合切口。

1.3 术后处理

将患足用石膏托固定于功能位，术后常规抗生素抗感染治疗2～3 d，患者住院治疗5～8 d后予以出院。切口缝线一般在术后10～15 d拆除，石膏外固定5周，逐渐不负重跖屈、背伸等功能锻炼活动，8周后逐渐完全负重行走。

1.4 疗效评估

术后4、8、12周复查X线片，随访了解患肢临床功能和关节疼痛以及距下关节融合情况。X线包括跟骨轴位和距下关节正、侧位片，必要时予以CT复查，之后每半年复查1次。采用AOFAS评分[3]和视觉模拟评分法（VAS）[4]分别对手术疗效进行客观和主观的评价。AOFAS评分从功能和自主活动、疼痛、最大步行距离、支撑情况、踝-后足稳定性、反常步态、前后活动及足部对线等方面对患者恢复情况进行评价，其中＜70分为较差，70～＜80分为中等，80～＜90分为良好，90～100分为优秀[5]。将最后1次随访AOFAS以及VAS总评分同术前总评分比较。同时观察患者有无术后感染、坏死、退行性关节炎以及患肢功能障碍、行走疼痛等并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组37例患者术后均获随访，随访率为100%，随访时间为6～46个月，平均（22.0±3.6）个月。37例患者伤口均为Ⅰ期愈合，随访期间无感染、坏死、退行性关节炎、患肢功能障碍、螺钉断裂等并发症发生。

2.1 X线检查及融合时间

37例X线检查均示距下骨性融合，融合时间为9～15周，平均（12.1±0.4）周，其中6例（16.22%）患者可见踝关节轻度退变，主要表现为关节面稍有粗糙，关节间隙减小（图1～4）。

2.2 手术前后AOFAS、VAS评分及优良率

37例患者AOFAS术后末次随访评分与术前比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；末次随访评分中较差1例，中4例，良11例，优21例，优良率为86.49%。术后末次随访VAS评分与术前比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

3 讨论

距下关节是一个有较强稳定性的微动关节，稳定性主要在距跟后关节面，主要起着传导和支撑体重、保持足部稳定、协同踝关节运动、支配前足和跗中关节的活动等功能[6]。距下关节炎有手术和保守治疗两种方式。距下关节创伤性关节炎常采取保守治疗方法，但当较严重的距下关节炎经过保守治疗半年以上效果不理想，患足仍有持续僵硬、疼痛等症状，严重影响工作生活者可选择手术治疗。手术的适应证为：无严重关节强直或明显骨缺失的距下关节炎，如跟骨骨折后创伤性距下关节炎等；体格检查踝关节以及距舟关节正常。伴有距舟关节或踝关节形态和功能改变、既往融合失败、出现感染等情况均是手术禁忌证。对于关节周围韧带、关节囊挛缩和瘢痕化、关节内瘢痕组织、创伤性关节炎较轻、保守治疗无效的患者，一般主张仅行关节松解和清理术[7]。

目前常用的手术有传统开放手术、小切口开放手术以及距下关节镜手术。开放及小切口开放手术具有视野好、操作方便等优点，但有创伤大、易感染、创口皮肤容易出现坏死、植骨截骨处不愈合或延迟愈合等并发症。情况严重者可导致后足畸形、跟骨高度及轴线明显异常、明显的骨质缺损等情况，因此距下关节融合手术后关节融合成功率也出现下降。随着小关节镜技术的发展，关节镜下距下关节融合术成为可能。Lundeen[8]改变传统小切口开放手术，开始了关节镜下距下关节融合手术；Glanzmann等[9]对41例距下关节炎病例的前瞻性研究显示，关节镜下距下关节融合术治疗距下关节炎效果明确，患者创伤小，恢复快；Tasto[10]报道的22例行关节镜下距下关节融合术患者，平均随访22个月，手术疗效明显，融合成功率高，无明显并发症。

本次研究，37例患者均提示骨性融合，融合率达100%，平均融合时间为（12.1±0.4）周。随访患者术后末次随访AOFAS评分为 （80.25±4.36）分，优良率为86.49%；随访期间无感染、坏死、退行性关节炎等严重并发症发生；6例 （16.22%）患者可见踝关节轻度退变。关节功能AOFAS评分及关节疼痛VAS评分均较术前明显提高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。与杨崇林等[11]、米琨等[12]报道的结论类似。关节镜下距下关节融合术关键在于，距下关节解剖结构复杂，关节腔隙小，操作空间小，对术者有较高的要求[13]。对于该手术，笔者有以下体会：①后距下关节是距下关节的稳定性主要所在，因此只需融合距跟后关节面，笔者选择的是后外侧入路和外侧中间入路，可交替进行两个入路完成关节清理，清除关节面软骨至露出有较好血供的松质骨[14]。②进行关节打磨前一定要反复确认是距下关节，术中可结合X线来确认。③术中尽可能将距骨、跟骨两骨面融合部位处理平整。术中如果跟骨外侧壁膨出部分处理不充分，则可能出现跟腓撞击征，因此应充分切除跟骨外侧壁膨出部分，后足维持足够的高度，避免术后残留疼痛[15]。④软骨清除干净后用2～3颗6.5 mm空心加压螺钉融合固定距下关节。⑤距下关节如果在空心螺钉固定后存在间隙，可用小骨刀在关节镜监视下将膨出的跟骨外侧壁铲除，并充填到距下关节间隙，直至填满以促进距下关节骨性融合。⑥距骨倾斜角度和后足高度是决定是否需要在距下关节融合术中植骨的重要因素，距骨倾斜角偏小或后足高度明显降低时需要予以植骨，且应偏后位置植骨，从而有利于恢复距骨倾斜角和后足高度，这样也会较小影响到矢状面踝关节活动[16]。

本次研究的37例行关节镜下距下关节融合术患者手术疗效较好，各项术后疗效评分均相应改善，共6例（16.22%）患者可见踝关节轻度退变，主要表现为关节面稍有粗糙，关节间隙减小。有大量关于关节镜下距下关节融合术手术疗效的研究均取得良好的效果[17-20]，但对于关节镜下距下关节融合术对踝关节功能是否有影响的研究相对较少，对关节是否退变的X线观察，对发病率和踝关节退变程度结论也不尽一致，对踝关节稳定性及活动度和改变的探索也很少，因此这将是我们进一步研究的方向。

综上所述，关节镜下距下关节融合术是微创治疗距下关节炎的有效方法，对距骨和跟骨血管损伤小，对正常组织血供及神经损伤小，骨性融合率满意，患者恢复快，痛苦小，可早期适当负重及活动，安全可靠，值得临床推广。

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Arthrodesis under arthroscopic in the treatment of subtalar arthritis

HUANG WeiBAI Lu ZHANG Wentao▲
Peking University Shenzhen Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518036,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of arthrodesis under arthroscopic in the treatment of subtalar arthritis.Methods Thirty seven cases of patients with subtalar arthritis in Peking University Shenzhen Hospital from January 2007 to May 2013 were treated with arthrodesis under arthroscopic.The AOFAS score and VAS score,excel‐lent rate and fusion time were observed.The conditions of bony fusion and whether there was joint degeneration were observed through the examination of X-ray films.Results The patients were all followed-up for(22.0±3.6)months on average.There were no infection,necrosis,degenerative arthritis,screw breakage occurred during the followed-up.The X-ray films of all 37 cases showed bony fusion,with(12.1±0.4)weeks on average.6 patients(16.22%)suffered from mild degenerative ankle.The total AOFAS score was elevated from(52.38±4.95)points before surgery to(80.25±4.36)points after surgery,the difference was statistically significant(P＜0.01);at last follow-up,there were 11 cases of good,21 cas‐es of excellent,the excellent and good rate was 86.49%;VAS score was changed from(5.3±1.5)points before surgery to (1.1±0.4)points after surgery,the difference was statistically significant(P＜0.01).Conclusion Arthrodesis under arthro‐scopic is an effective method for the treatment of subtalar arthritis,which has advantages with less pain,fast recovery, less damage for blood vessels of calcaneus and talus,high synostosis rate,exact rate and early bearing load properly and so on.It is worthy of clinical promotion.

Subtalar arthritis;Arthroscopy;Minimally invasive;Arthrodesis

R684.3

A

1673-7210（2015）03（c）-0090-04

2014-11-10本文编辑：张瑜杰）

广东省自然科学基金项目（编号8151803601000 013）。

黄伟（1975.7-），副主任医师；研究方向：运动医学。▲