恶性胸腔积液误诊为结核性胸膜炎的原因分析

恶性胸腔积液误诊为结核性胸膜炎的原因分析

程龙,辛华, 卢万朋,郭博,韩志峰*

(吉林大学中日联谊医院 胸外科，吉林 长春130033)

胸腔积液的病因复杂，临床上最常见为恶性胸腔积液和结核性胸膜炎，因目前胸腔积液诊断特异性不高，常出现诊断不清及误诊的情况。恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤患者常出现的临床表现，为恶性肿瘤转移至胸膜所引起，产生恶性胸腔积液可能的机制包括肿瘤直接侵犯胸膜引起炎性渗出或侵犯淋巴系统致淋巴液回流受阻、低蛋白血症、心包受累等。结核性胸膜炎是胸膜受结核杆菌感染而引起的胸膜炎症，也是最常见的胸膜疾病，但结核性胸膜炎患者胸膜腔内很难找到结核杆菌体，胸腔积液涂片或培养结果多为阴性[1]，胸腔积液分支杆菌培养阳性率不足25%[2]，因此临床上容易误诊而延误治疗。本文列举典型病例分析恶性胸腔积液误诊为结核性胸膜炎的原因，警惕误诊的发生，以提高胸腔积液的诊治水平。

1临床资料

1.1患者男性，25岁，因咳嗽、咳痰3个月入院，在当地医院行胸片发现右胸腔积液，穿刺抽液为草黄色液体，诊断为结核性胸膜炎，口服抗结核药物2个月无效转入我院。入院胸水检查:血性胸水，李凡他试验阳性，红细胞(+)，白细胞(+)，未找到癌细胞。抽去胸水3天后复查胸片示肝向下移位,发现一肿块位于右胸腔膈面,大小约3 cm×3 cm×5 cm，表面光整。肿物穿刺取病理确诊为右胸膜间皮瘤。分析:本例在院外一直误诊为结核性胸膜炎，虽为血性胸水，但胸膜间皮瘤临床上少见，未考虑到胸膜间皮瘤的可能。

1.2患者男性，57岁，因右侧胸痛半个月入院，入院前半个月无明显诱因出现胸痛、胸闷，右胸刺痛明显，无咳嗽咳痰，无咯血，无低热盗汗及食欲不振。入院后检查：血结核抗体阳性(+)，结核分支杆菌荧光定量PCR检测结果小于1000copies/ml，魏氏血沉第一小时58 mm；胸腔彩超示右侧胸腔见液性暗区，最大前后径为3.4 cm，肩胛区第5、6肋间见范围7.4 cm×2.5 cm的包裹性液性暗区，液性暗区内可见分隔、透声差，多次胸水细胞学检查为阴性；胸部CT提示有胸膜病变，右胸膜明显增厚，右肺上叶后段结节影，右胸腔包裹性胸腔积液。初步诊断为包裹性胸腔积液(结核可能性大)，行开胸探查、胸膜活检术，术中见右胸腔纤维板增厚明显，右膈肌及脏层胸膜可见多个结节，分别取各部位结节送病理示恶性病变，支持转移性黏液腺癌诊断。分析：本例患者胸水常规及生化检查符合渗出液，胸水脱落细胞学检查阴性，胸CT及超声波检查提示胸膜增厚明显、未发现明显恶性病灶，故初步诊断为结核性胸膜炎，经抗结核治疗无效，患者胸痛逐渐加重，消瘦明显，最后经开胸探查活检确诊为肺腺癌，因此对临床中确诊困难而又不除外恶性疾病患者，开胸探查活检可作为一种选择方法。

1.3患者女性，35岁，因咳嗽、胸痛4个月，胸闷气促半个月入院，检查发现右侧大量胸腔积液，余检查未见明显异常。胸水检查：微混深黄，李凡他试验阳性，胸水细胞学检查未找到癌细胞。入院诊断为结核性胸膜炎，给予抽胸水、抗结核药物、激素等治疗。经多次抽胸水终于在第5次胸水脱落细胞学检查中找到癌细胞，确诊为胸膜转移癌。分析：当肺内原发肿瘤体积很小或被积液遮盖而未能被发现时，转移性胸膜癌引起的胸腔积液很难和结核性胸膜炎相鉴别。

2讨论

胸腔积液在临床上较为常见，但其病因却很难明确，尤其是良、恶性胸腔积液的鉴别，是胸腔积液诊断学中一个重要而又具有高难度的课题，对临床诊断及判断预后有十分重要的意义。因此，准确判定胸腔积液的产生原因对其治疗起着至关重要的作用[3]。胸腔积液的诊断方法很多，常根据影像学、细胞学、临床表现等方面进行鉴别诊断，其中胸水脱落细胞学检查是诊断胸腔积液的最常用也是最重要的方法，但有研究报道即使采取多种诊断手段后仍约20%左右的胸腔积液无法明确诊断[4]。

为此，应采取多种诊断方法，同时结合临床特点，才有可能及时、准确地作出诊断，从而提高胸腔积液的诊断准确率。结核性胸腔积液在临床上较为常见，多好发于年轻人，为此，许多医生认为年轻人患胸腔积液，且胸液为黄色的就考虑是结核性的，临床上查胸水肿瘤细胞阴性时，也多认定是结核性胸膜炎，直到经抗结核治疗效果不佳或胸腔积液复发后才考虑其他病变从而影响诊治。现在肺癌发病率逐年上升并有年轻化趋势，应对肺癌或其他恶性肿瘤引起的胸腔积液有足够的认识，特别在有明确的肺部病变或出现不易控制的顽固胸腔积液时，应提高警惕，详细检查确认有无恶性肿瘤转移可能。但临床上确有一些患者的临床表现不典型，胸部影像学检查又未发现明确肺内病变，势必会增加诊断难度；而某种程度上应用糖皮质激素治疗，也容易造成患者临床表现上的假象[5]。因此，对于非典型恶性胸腔积液的判定应突破固有思维，详细周密分析病情，才能够做到早期明确诊断并及时合理治疗。

对于复发的顽固性胸腔积液，胸水脱落细胞检查未发现肿瘤细胞、治疗效果欠佳、诊断不明时，应尽早进行胸腔镜胸膜活检。事实上，除胸膜活检之外没有任何一项检查能够完全准确的区分良﹑恶性胸腔积液。童朝辉等的研究比较了胸水脱落细胞学、胸膜穿刺活检和胸腔镜活检的诊断率，结果显示胸水脱落细胞学为62%，胸膜穿刺活检为44%，胸腔镜活检为95%[6]。应用胸腔镜胸膜活检进行恶性胸腔积液诊断的主要优势是能够在胸腔内直接看见病灶，活检切取，大大提高诊断的准确率。胸腔镜胸膜活检是诊断胸膜腔疾病的重要手段，比常规开胸胸膜活检具有更多的优势，表现为极其微小的创口，患者容易接受；同时又具有很高的诊断率，使得早期诊断成为可能，所以对于影像学、细胞学等常规方法无法明确的不明原因胸腔积液，应积极进行胸腔镜胸膜活检来明确诊断。

参考文献：

[1]Lamsal M,Gautam N,Bhatta N,et al.Diagnostic utility of adenosine deaminase (ADA) activity in pleural fluid and serum of tuberculous and non-tuberculous respiratory disease patient[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health,2007,38(2):363.

[2]Valdes L,Pose A,San J E,et al.Tuberculous pleural effusions[J].Euro Intern Med,2003,14(2):77.

[3]刘海玲,胡苏萍,丁续红.66例大量胸腔积液病因及诊断分析[J].临床肺科杂志,2010,15(12):1699.

[4]潘洁萍.133例胸腔积液临床分析[J].临床肺科杂志,2009,14(10):1357.

[5]王建国,翟士军,刘瑞华.CEA、CYFRA21-1、NSE、SF联检鉴别癌性与结核性胸水[J].放射免疫学杂志,2003,16(5):260.

[6]童朝辉,王臻,徐莉莉.可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(7):533.

收稿日期：(2013-10-16)

文章编号：1007-4287(2015)04-0668-02

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