湿热并重发热验案1则※

● 孙 娟 张敏青 葛 慧



湿热并重发热验案1则※

● 孙 娟*张敏青 葛 慧

湿热之为病，因“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”而成。治疗湿热类温病，宜分清湿热之孰轻孰重，病位之上中下焦，擅于燮理中焦气机，细察兼变之症，分消湿热之邪，法随证立，方从法出，甘露消毒丹之类宜灵活运用。同时热病过程中的神志观察极为重要，如即将内闭心包，可急用安宫牛黄丸之类的开窍剂，并中病即止。

发热 湿热并重 祛湿清热 神志观察 安宫牛黄丸

观近年来小儿湿热类温病逐年增多，深入研究其理法方药，尤为重要。湿为阴邪，其成多与脾失健运有关，或因脾气虚，或因脾湿盛。盖小儿脾常不足，易生内湿；饮食不节，易成水谷之湿。湿与食，同为阴邪，阻于中焦，形成“湿食之邪”，此时人体正气趋向于里，以化湿食，而不能固护于表，表气空虚，易感外邪。故“内蕴水谷，外干时令”，内外合邪，日久蕴热，湿热交阻，蕴结成疾。其成因与病理大致如此，故小儿湿热类温病渐多矣。其治疗宜分清湿热之孰轻孰重，病位之上中下焦，燮理中焦气机，细察兼变之症，分消湿热之邪。先举验案1则，以飨读者。

病案 患儿李某某，女，6岁半，汉族，家住山东省济南市高新区新东方花园。雨水后7天发病，2015年2月26日初诊。主诉：发热6天，咳嗽2天。在家附近社区服务站诊为“上呼吸道感染”，曾服美林、羚羊粉、儿感清口服液、解毒消炎胶囊、抗病毒口服液等，自用艾叶生姜泡脚，喝红糖姜水等，又静滴头孢呋辛、喜炎平2天，均效果欠佳，用退热药可热退4～6小时，旋即又起，热势以高热为主，最高体温41℃，近两日又出现咳嗽阵作。12月25日新东方花园社区卫生服务站验血常规：WBC 7.2×109/L，N 32.5%，L 54.5%。家长很着急，遂辗转来诊。来诊时高热，无汗，疲乏，咳嗽有痰，呈阵发性，以白天为主，纳呆，大便偏干，1次/3日，小便黄。查其精神欠佳，咽充血，双扁桃体Ⅰ°肿大，心音有力，律齐，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，舌质红，苔黄腻，脉滑数。阅其胸片示：支气管炎。中医诊断：(1)发热(湿热蕴毒)；(2)咳嗽(湿热犯肺)。西医诊断：(1)咽炎；(2)支气管炎。

此因小儿脾常不足，易生内湿，节日期间，又过食肥甘，故“内不能运水谷之湿”，湿食内阻，此时又感外邪，内外合邪，日久呈湿热交蒸之势。湿热蕴毒，熏蒸肺胃气分，可见高热，表气闭郁故无汗，湿热上蒸犯肺可见咳嗽，湿热上壅咽喉则咽红，下注小肠则尿黄，阻滞中焦及全身气机则纳呆、疲乏，舌脉亦为湿热内蕴之象。此病为湿热蕴毒，熏蒸气分，法宜清化湿热，解毒利咽为主，处方予甘露消毒丹合黄连香薷饮加减；然观其神志精神欠佳，恐其内闭心包，宜先安未受邪之地，加芳香透络开窍法，以安宫牛黄丸中病即止。药用：(1)霍香9g，滑石粉15g，石菖蒲9g，黄芩9g，连翘9g，射干9g，金银花15g，青蒿18g，桔梗9g，枳壳9g，黄连3g，香薷6g，炙桑叶9g，前胡9g，杏仁9g，焦六曲12g，僵蚕9g，甘草6g。3剂免煎颗粒，水冲服，1剂分4次服用。服药注意事项：服上药后盖被取微汗，不可大汗，并及时补充水分。饮食起居调摄：注意休息，保证睡眠；饮食清淡，忌食荤腥辛辣厚味，糜粥自养；汗出后及时更换内衣。(2)安宫牛黄丸3g，下午先服1.5g，如神志转佳，停后服；否则，晚临睡前再服1.5g，观察疾病变化，随时联系。

2015年3月1日二诊：服中药1剂即汗出热退身凉，现偶咳，有汗，后背痒，不思饮食，大便日一次，质中，小便调。查其神志清，精神可，咽充血，双扁桃体Ⅰ°肿大，心(-)，双肺呼吸音略粗，舌质红，苔黄白相兼而腻，脉濡滑。此乃湿热渐化，脾胃不和，食积不化。继以清化湿热，醒脾消导，化食和中为法，处方予雷氏芳香化浊法合保和丸加减。药用：霍香9g，佩兰9g，厚朴6g，炙桑叶9g，杏仁9g，桔梗9g，射干9g，僵蚕9g，陈皮6g，清半夏6g，茯苓15g，连翘9g，焦山楂12g，焦六曲12g，炒麦芽12g，甘草6g。共4剂，水煎服，日1剂。

4剂服后，诸症皆愈。

按 初诊此患儿经四诊合参，辨为湿热并重，熏蒸肺胃气分之证，法宜清化湿热，解毒利咽为主，以甘露消毒丹合黄连香薷饮加减。处方中以藿香、香薷、青蒿、菖蒲辛温宣透、芳香化湿；以黄连、黄芩苦寒清热燥湿；茯苓、滑石淡渗利湿，使湿从小便而出；从不同途径分消湿邪，驱邪外出，体现《内经》“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”、《医方集解》“湿在表在上宜发汗，在里在下宜渗泄”[1]及叶天士“渗湿于下，不与热相搏，势必热孤矣”之意。以桔梗、枳壳调理气机，以杏仁开宣肺气合桑叶、前胡、甘草又能止咳化痰，以银花、连翘清热解毒又轻清宣上，射干、桔梗、僵蚕利咽解毒，焦六曲醒胃消食。全方宣上、畅中、渗下，给湿邪以出路，达到湿祛热清之目的，合用理气止咳解毒利咽之药，以顾及全面，有甘露消毒丹及黄连香薷饮之意，然非其原方也。

甘露消毒丹具利湿化浊、清热解毒之功，主治湿温时疫、邪在气分、湿热并重之证。王孟英谓之：“此治湿温时疫之主方也”[2]。并称其主治范围及辨证的关键为“发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颈肿口渴，尿赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效，并主水土不服诸病”[3]。黄连香薷饮，出自《丹溪心法》，由香薷、川朴、黄连组成，其功用清暑化湿，主治冒暑，腹痛水泻，恶心等。个人对香薷有所体会，该药，辛微温而芳香，归肺、脾、胃经，有解表化湿之功，《本草纲目》云：“香薷乃夏月解表之药，如冬月之用麻黄”，而我亦常用于其他时令，只要有湿邪为患，具表闭之征，表现为发热无汗舌苔黄腻或白腻者，用之皆效。

安宫牛黄丸属开窍剂一类，功用清热开窍、豁痰解毒，主治温热病热陷心包，中风昏迷，小儿惊厥等证。研究其药，牛黄苦甘性凉，入心肝，能清热解毒、熄风定惊；郁金解郁开闭；水牛角清热凉血；黄连、黄芩、山栀清热燥湿泻火；雄黄祛痰定惊；朱砂、珍珠重镇安神兼泻心火；冰片、麝香，芳香开窍、通脉醒神。我体会，临床中不一定非等患者高热烦躁神昏谵语方才用之，亦非温热病热陷心包专用方，湿热病热重于湿或湿热俱重有热入心包之势，皆可用之。此方重点在于清心豁痰开窍，具“透热转气”之功，而非专凉营养阴。用的恰当，立起沉疴。然其性大寒，其气香窜，药有金石有毒之品，于小儿当慎用。可观其神志，如其高热，伴神志欠清，精神昏糊，舌质红或绛，苔黄燥、黄厚或黄厚腻，马上就要内闭心包，此时宜先安未受邪之地，急用芳香透络开窍法，以安宫牛黄丸口服，待神志转佳，中病即止。

二诊，药证相应，故汗出热退，湿热郁表故有汗而后背痒，湿热犯肺故偶咳，湿阻中焦故不思饮食。总属湿热渐化，脾胃不和，食积不化之证。以清化湿热，醒脾消导，化食和中为法，雷氏芳香化浊法合保和丸加减而愈。

雷氏芳香化浊法出自《时病论》，雷丰自解其方曰：“此法因秽浊霉湿而立也。君藿、兰之芳香，以化其浊；臣陈、夏之温燥，以化其湿；佐腹皮宽其胸腹，厚朴畅其脾胃，上中气机，一得宽畅，则湿浊不克凝留；使荷叶之升清，清升则浊自降。”保和丸出自《丹溪心法》，功效消食和胃，为儿科最常用方剂，不必赘述。本案选用二方主要药物相伍，湿热得清，脾胃得健，病根解除，疾病痊愈。

[1]汪 昂.医方集解[M].人民卫生出版社，2006-6.

[2]邓中甲．方剂学[M]．北京：中国中医药出版社，2003：299．

[3]王士雄．温热经纬[M]．北京：学苑出版社，1960：160．

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目[No.国中医药人教函2012(148)号]；国家中医药管理局全国名老中医药专家孟兒兰传承工作室建设项目[No.国中医药人教函2012(149)号]

孙娟，女，主任医师，教授，国家中医药管理局全国第三批优秀中医临床人才研修项目研修学员，全国名老中医药专家孟宪兰传承工作室负责人，山东省济南市名中医“薪火传承231工程”指导老师。主要从事中医儿科临床研究。

山东省济南市中医医院(250012)