中西医防治女性更年期高血压病的研究进展

祖力胡马尔·玉素甫 郭 蔚 徐 燕 刘永明

上海中医药大学附属曙光医院心内科，上海 201203

中西医防治女性更年期高血压病的研究进展

祖力胡马尔·玉素甫 郭 蔚 徐 燕 刘永明

上海中医药大学附属曙光医院心内科，上海 201203

41%的绝经妇女血压有不同程度增高，女性更年期高血压病发病率高，其发病特点是血压波动大，伴有一系列植物神经功能紊乱的症状。目前认为其发病机制为性激素水平紊乱、胰岛素抵抗、肥胖等。治疗上以控制血压为主，性激素替代疗法目前仍存在争议。中医认为本病病位在肝肾，但与心、肺、脾的关系密切，本病为本虚标实之证，肾虚为本，水不涵木，致使肝阳无以制约，亢逆于上，故而阳亢为标；滋肾平肝为主要治法。

女性；更年期高血压病；中西医；研究进展

更年期高血压病是指合并更年期综合征的高血压病，表现为促性腺激素分泌增多及植物神经功能紊乱症候群，如头痛、头晕、心动过速、胸闷、心烦失眠、健忘、烘热汗出、焦虑易怒、腰腿酸软等，同时伴有血压升高，并可排除继发性高血压；其特点是血压波动较大，受情绪影响较明显，症状具有多变性[1]。流行病学调查显示[2]，绝经后高血压病的患病率是绝经前2倍（12.36%比5.06%）。女性更年期高血压患者自觉症状较重，生活质量较差，对患者家庭以及社会的和谐稳定影响较大。现就中西医防治女性更年期高血压病的研究进展作以下综述：

1 西医对女性更年期高血压病的研究进展

1.1 女性更年期高血压的发病机制研究

1.1.1 性激素水平紊乱 女性性激素水平变化是更年期的重要表现。女性更年期时卵巢功能衰退，下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，体内性激素水平紊乱，主要表现为雌激素水平降低，雄激素水平相对增高，雌/雄激素比下降[3]。雌激素可降低血压，其作用机制主要为：①通过内皮细胞途径，促进一氧化氮/前列环素释放，抑制内皮素的生成，从而舒张血管[2-4]。②通过平滑肌细胞途径，抑制Ca2+内流，松弛平滑肌细胞，进而扩张血管[3]。③抑制肾素-血管紧张素系统[4-5]，降低血压。④降低机体盐敏感性[2]。此外，雌激素还可通过增加超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），清除超氧自由基，降低脂质过氧化物的含量，预防高脂血症引起的心脑血管疾病[4]。当女性更年期时，雌激素水平降低，其心脑血管疾病的保护作用削弱。雄激素与绝经后的血压升高有一定关系[5]，其作用机制主要为：①通过肾素血管紧张素系统促进氧化应激的发生，产生血管收缩物质，并减少NO，导致血压升高[4]；②通过影响ω-羟化酶亚型的合成，增加羟基二十碳四烯酸的合成，进而使血压升高[5]；③通过减少肝脏和外周组织对胰岛素的结合和降解，降低胰岛素介导的葡萄糖转运和肌肉内糖原的合成，刺激胰岛素细胞释放胰岛素等多途径造成胰岛素抵抗，从而导致高血压及肥胖[3]。

1.1.2 胰岛素抵抗 研究表明，女性更年期高血压组胰岛素敏感性明显低于血压正常组，提示女性更年期高血压患者存在着胰岛素抵抗[6]。胰岛素抵抗可导致：①水钠潴留[7]；②生长因子样血管平滑肌细胞增生，进而引起血压升高[7]；③降低血管平滑肌Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，使细胞内Ca2+浓度增加而引起血管收缩，血压升高[7]。

1.1.3 肥胖 流行病学研究显示，绝经后女性肥胖的发病率高达40%[3]。研究还显示，绝经后高血压患者体重指数（body mass index，BMI）水平明显高于血压水平正常者[4]。众所周知，Framingham调查资料显示BMI与血压显著正相关，BMI每增加1 kg/m2，高血压发生危险5年内增加9%[8]。

1.2 女性更年期高血压病的现代治疗研究

改善生活方式可以一定程度上降低血压，包括控制体重、适当运动、低钠饮食、戒烟限酒等。

女性更年期高血压的主要治疗手段仍然是控制血压。正如前文所述，女性更年期高血压患者多存在肾素血管紧张素系统、交感神经系统的亢进，因而血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和/或β受体阻断剂被推荐[9]。此类药降压作用较强，起效较快，对高血压靶器官损害有明确的保护作用，但是仍然存在着诸多不良反应和禁忌证，其主要不良反应是刺激性干咳、血管性水肿、心动过缓等。另外高钾血症、肾功能衰竭、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄患者以及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等禁用此类药物。

此外，由于女性更年期高血压和绝经期女性性激素水平紊乱有关，其中雌激素水平下降是最主要机制，故而现代医学推荐性激素替代疗法，大致分为三类[9]：①只含有雌激素的替代疗法：因为雌激素易刺激子宫内膜增生，进而增加子宫内膜癌的风险，因此，只适用于子宫己经切除的妇女；②周期性序贯型的替代疗法：此类型的性激素替代疗法，含有雌激素以及黄体素，所以，除了每个周期每天皆服用雌激素之外，须依序在周期后段再添加12～14 d的黄体素，此类疗法会产生每个月类似月经来潮的出血；③连续性合并型的替代疗法：雌激素合并黄体素每天连续使用，此类型的性激素替代疗法，由于每天使用雌激素与黄体素，因此，不会刺激子宫内膜增生，不会增加子宫内膜癌的风险，使用此种疗法能够避免每月类似月经来潮的出血现象，但临床上仍有少部分妇女会产生不规则出血。雌激素替代治疗能够明显缓解更年期妇女的失眠、抑郁、潮热出汗、乏力、眩晕等症状，改善患者的生活质量[10]。通过合理的激素替代治疗还能有效延缓妇女的衰老，延缓心血管疾病的发生，还能减少阿尔茨海默症的出现。研究表明，小剂量性激素替代疗法联合降压药物治疗对血压的影响与单纯使用降压药物治疗无明显差异，但在改善围绝经期症状及血管内皮细胞功能上优于单纯降压药物治疗组[11]。但是，激素替代治疗可能会增加心脑血管不良事件、静脉栓塞、乳腺癌等发生的风险[12-13]。研究发现，激素替代治疗可使C反应蛋白水平显著升高，提示激素替代治疗可能具有致炎作用，而这种炎性反应可能与心脑血管事件发生有关[14]。Ridker等[15]研究发现，C反应蛋白水平高的更年期妇女突发心肌梗死、中风的发生率较C反应蛋白水平低的更年期妇女增高7倍余。此外激素替代疗法能增加静脉栓塞的危险性。研究发现，接受激素替代治疗的更年期妇女静脉栓塞的危险性比未接受激素替代治疗的更年期妇女增加2～4倍[16]。

研究结果显示，单用雌激素替代治疗可能不增加乳腺癌风险，而雌孕激素联合替代治疗可能增加乳腺癌风险[17]。研究还发现，连续联合应用雌孕激素的更年期妇女随访5.2年发生乳腺癌的相对危险度为1.26，而与安慰剂组更年期妇女比较，联合应用雌孕激素的更年期妇女的乳腺癌体积较大，淋巴结转移率较高，且随着时间的延长，其危险度有增加的趋势[18]。因此使用激素替代治疗时要严格掌握患者的适应证和禁忌证，对于存在肥胖、无生育史、乳腺肿瘤、乳腺癌家族史的患者应该慎重考虑使用。对于合并有生殖系统恶性肿瘤、肾脏肿瘤、静脉栓塞、肝病等患者应该禁用[19]。

2 中医对女性更年期高血压病的研究现状

2.1 女性更年期高血压病的病因病机

女性更年期高血压病在祖国医学中无此病名，但是头痛、眩晕、心悸、烦躁易怒、失眠健忘、耳鸣、记忆力减退、纳差、腰痛腿酸等症状散见于“眩晕”“脏躁”等病证中，现归属于“经断前后诸症”范畴。

从古代文献对“眩晕”的记载来看，眩晕病名最早见于《内经》，称为“眩冒”，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”《灵枢·卫气》说：“上虚则眩。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢·大惑论》云：“故邪中于项，因逢其身之虚，……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”眩晕病因主要有情志、饮食、体虚或跌仆等，病理变化不外乎虚实两端。病变脏腑与肝脾肾相关。肝肾阴虚，水不涵木，阴虚无以制阳，阳亢于上，上扰头目，或气血亏虚，清窍失养，或脾虚生痰，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。

《金匾要略·妇人杂病脉证并治》描述 “脏躁”曰“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”，类似于围绝经期女性精神症状。《素问·上古天真论》谓：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子一生操劳，历经经、孕、产、乳等数脱、屡伤于血，处于阴常不足，阳常有余的状态。年四十而阴气自半，女子届时七七肾气渐衰，冲任脉虚。《灵枢·天年篇》曰：“五十岁，肝气始衰。”肝肾同司下焦，肾为肝母，肝藏血，肾藏精，精血互生，乙癸同源。理论研究肾阴不足，水不涵木可致肝阳上亢则发风眩。

简之，妇女七七断经之年，肾气渐衰、冲任亏虚、精血不坚、阴阳俱虚，不能濡养和温煦其他脏腑，而出现诸多症候，如真阴亏耗、阳失潜藏、肝阳上亢则血压渐高、头昏目眩、耳鸣、烦躁易怒、腰痛腿酸。阴亏火旺、心肝失养则心悸而烦、失眠健忘、多怒多愤、潮热汗出。阴损及阳、元阳不足则形寒肢冷。目前中医认为本病病位在肝肾，但与心、肺、脾的关系密切；本病为本虚标实之证，肾虚为本，水不涵木，致使肝阳无以制约，亢逆于上，故而阳亢为标[20]。

2.2 女性更年期高血压病的中医治疗研究进展

2.2.1 中医中药治疗 目前中医认为本病为本虚标实之证，肾虚为本，阳亢为标，故而滋肾平肝为主要治法，兼以活血化瘀，健脾燥湿，补气养血。侣雪平等[21]认为女性更年期高血压病患者多有肝肾阴虚，故以杞菊地黄汤加减，以滋肾养肝、育阴潜阳法治疗女性更年期高血压病70例，研究发现患者降压疗效明显，且女性更年期症状改善。刘静秋[22]认为女性更年期高血压病多为肝阳上亢证，故以天麻钩藤颗粒治疗女性更年期高血压病44例，研究结果显示降压作用明显，且治疗后患者更年期症状改善明显。不仅如此，其对高血压靶器官损害有较好的保护作用，临床上值得推广应用。高文军等[23]认为女性更年期高血压病多有阴阳两虚、冲任失调，故以二仙汤加减，以滋阴补阳、调理冲任法治疗女性更年期高血压51例，研究发现治疗组患者血压控制优于对照组，且女性更年期症状改善明显。此外，雷震云等[24]认为女性更年期高血压多有风痰上扰，故以半夏白术天麻汤，以燥湿化痰、平肝熄风法治疗114例痰浊内阻型女性更年期高血压病患者，研究发现治疗组患者血压控制好，症状亦明显改善。宁廷伟[25]认为女性更年期高血压病多有心脾两虚，故以归脾汤治疗女性更年期高血压102例，研究结果显示降压作用好，症状改善明显。

2.2.2 针灸治疗 陈贞贞等[26]认为女性更年期综合征患者多有肝肾阴虚，故选取针剌五脏背俞穴（肾俞、肝俞、心俞、脾俞、肺俞）以滋肾平肝法治疗更年期综合征患者64例，研究结果发现，治疗组可以明显改善女性更年期症状。管建红等[27]认为女性更年期综合征患者多有阴虚阳亢，故主要选取风池、太阳、合谷、内关、气海、阳陵泉、太冲、太溪、曲池、复溜等穴位，以清泻肝火、滋养肝阴法治疗更年期综合征38例，研究结果发现治疗组可以明显改善女性更年期症状。刘希茹[28]认为女性更年期综合征患者多有肾气虚衰、冲任亏虚、阴阳失调，故主要选取任脉、肾经、脾胃经的穴位（关元、阳陵泉、足三里、三阴交）以补益肾气、调理冲任、平衡阴阳法治疗更年期综合征患者88例，研究结果发现治疗组可以明显改善女性更年期症状。

2.2.3 耳针/耳穴贴压法 沈维权[29]认为女性更年期综合征多有肝肾阴虚，故采用滋肾平肝法，主要选取肾、肝、卵巢、子宫、内分泌、心、神门、皮质下等穴位，治疗女性更年期综合征54例，研究结果发现治疗组症状改善明显。金亚蓓等[30]认为女性更年期综合征多有冲任亏虚、阴阳失调，故以调和冲任、平衡阴阳法治疗女性更年期综合征20例，主要选取子宫、卵巢、交感、内分泌、内生殖器、肝、肾等耳穴，研究结果发现治疗组症状改善明显，且对调整失衡的内分泌功能具有较好的作用，还可以全面调整内分泌和植物神经系统。

2.2.4 艾灸法 关洁明等[31]认为女性更年期综合征多有阴阳失调，故以调理阴阳法治疗女性更年期综合征患者100例，研究结果发现：治疗组在改善烦躁易怒、记忆力减退、胸闷、乏力、皮肤感觉异常、心悸等症状方面优于对照组，且治疗组还可以升高血清雌二醇水平。女性更年期高血压病病位在肝肾，医家以中药、针灸等为主要治疗手段，以滋肾平肝为治法，疗效卓越。

3 中西医结合防治女性更年期高血压病的研究进展

西医治疗女性更年期高血压以个体化降压和激素替代疗法为主。西药降压作用强、起效也快，临床研究结果显示其具有明显的靶器官保护作用。激素替代治疗可以减轻女性更年期高血压病患者的症状，但是长期使用会增加心脑血管不良事件、乳腺癌和肺栓塞等的发病率。而中医治疗女性更年期高血压可明显改善症状，且能一定程度地降低血压。因而，中西医结合防治女性更年期高血压具有更好的临床价值。

李莹莹等[32]以加味逍遥丸调肝养血，联合缬沙坦治疗围绝经期高血压病79例，研究结果显示中西医结合可显著降低血压，明显改善症状，提高患者生活质量；此外研究结果还显示可有效降低血浆半胱氨酸水平，提示可能可以减少高血压相关心脑血管疾病的发生率。孟元等[33]以滋生青阳汤加减方联合氯沙坦治疗阴虚阳亢型围绝经期高血压68例，研究发现中西医结合可有效降低血压，并明显改善症状。徐姝君等[34]以二仙汤调和阴阳加味联合个体化降压治疗女性更年期高血压120例，降压疗效明显，症状明显改善。

西医治疗激素替代疗法存在严重的不良作用。中医治疗女性更年期高血压病，重在肝肾，辨证施治以滋肾平肝为主，降压疗效确切，症状改善明显，具有一定的靶器官保护作用[35-36]。两者结合在女性更年期高血压的防治中具有良好的前景。

4 小结

现代医学认为女性进入更年期后，卵巢功能衰退，下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，体内性激素水平紊乱，可能为更年期高血压发病的主要病因。在治疗上以个体化降压和激素替代疗法为主。西药降压作用较强、起效快。激素替代治疗可以减轻女性更年期高血压病患者的血压变异，并能改善症状，但长期使用会增加心脑血管不良事件、乳腺癌和静脉栓塞等的发生。

女性更年期高血压病在祖国医学中无此病名，其症状散见于“眩晕”“脏躁”等病证中，现归属于“经断前后诸症”范畴。目前中医认为本病病位在肝肾，滋肾平肝为主要治法，其能明显改善症状，降压疗效确切，且有利于保护靶器官。但是中医药治疗更年期高血压对女性激素水平的影响等机制尚不清晰，疗效评定也缺乏科学评定标准。

中西医结合防治女性更年期高血压病，取西药降压迅速，中医改善症状显著，两者共奏靶器官保护之效，既能改善患者的生活质量，又能延长寿命，故而具有较好的临床前景。中西医结合也将有助于更年期高血压防治疗效及相关作用机制的研究。

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Research progress on integrated Chinese and Western medicine in the prevention and treatment of female climacteric hypertension

Zulhumar·Yusup GUO WeiXU Yan LIU Yongming
Department of Cardiology,Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai201203,China

There are 41%postmenopausal women with hypertension,the incidence of female climacteric hypertension is high,and the clinical characters are big fluctuation of blood pressure,accompanied with a series of symptoms of vegetative nerve functional disturbance.At present,it is thought that the mechanisms are disordered sex hormone,insulin resistance,obesity,etc.The main treatment is to control blood pressure,so far,the hormone replacement therapy still exits controversy.Traditional Chinese medicine thinks that the disease location is liver and kidney,but it has a close relationship with heart,lung and spleen.The pathogenesis of disease is based on root deficiency and branch excess, kidney deficiency is the root cause,water failing to nourish wood results in upper hyperactivity of liver yang,so hyperactivity of yang is manifestation;nourthing the kidney and calming the liver is the main therapy.

Female;Climacteric hypertension;Integrated Chinese and Western medicine;Research progress

R544.1

A

1673-7210（2015）11（c）-0048-05

2015-07-24本文编辑：张瑜杰）

国家自然科学基金资助项目（81102671）；上海市教育委员会科研创新项目（2012JW43）；上海市中医临床重点实验室资助项目（14DZ2273200）；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划项目（ZY3-JSFC-2-1033）。

祖力胡马尔·玉素甫（1987.2-），女，上海中医药大学附属曙光医院2013级中西医结合临床医学专业在读硕士研究生；研究方向：中西医结合防治心血管疾病。

刘永明（1973.2-），女，博士，副主任医师，硕士研究生导师，主要从事中西医结合防治心血管病的临床和科研工作。