心血管疾病患者精神科用药体会

付国兰

心血管疾病患者精神科用药体会

付国兰

心血管疾病；抗精神病药物；不良反应；注意事项

精神科用药对心血管系统的影响很大, 多于治疗初期表现为直立性低血压﹑心动过速和心电图的异常, 少数患者出现心律不齐或传导阻滞等, 对生命安全造成严重的影响。那么心血管患者用药时如何调整是一个不容忽视的问题。

1 心功能不全对药物代谢的影响

心功能不全患者心肌收缩功能下降, 组织供血不足。当心脏代偿功能失效时, 由于交感神经系统过度兴奋, 肾脏﹑皮肤﹑肌肉﹑内脏等处血供减少, 而心﹑脑则增加。这些病理生理改变是影响心功能不全患者对药物代谢的基础。心功能不全患者胃肠蠕动减慢﹑肠系膜血流速度减缓以及黏膜水肿, 因此药物被动扩散受抑制, 吸收速率下降。心功能不全时, 肾脏﹑皮肤﹑肌肉﹑内脏血供减少, 而心﹑脑增加, 因而血液中药物转运至心﹑脑增加, 而肾脏﹑肌肉﹑内脏则减少,加重药物对心﹑脑的影响。心功能不全时肝药物代谢酶活性下降, 加之肝脏血流减少, 直接影响了药物在体内的代谢。肾血流量的减少﹑减慢, 导致肾小球滤过率降低, 重吸收相对增加, 肾脏对药物排泄能力减退, 造成药物在体内的蓄积。

2 精神科药物对心血管系统的影响

抗抑郁药物和抗精神病药物对心脏的严重影响, 主要是由于药物延缓了心室复极﹑心室肌复极速度不均等﹑传导速度不一样, 产生多发性折返而引起尖端扭转型室速的发作。虽然发生率不高, 但由于致死率较高, 因此引起人们的广泛关注。此外, 精神药物还可以导致体位性低血压﹑心动过速和心肌收缩力减弱等。

2.1 抗精神病药物 氯丙嗪通过阻断α1受体, 从而降低心肌收缩力﹑心搏出量﹑收缩压, 容易引起跌倒, 尤其对动脉硬化和高血压性心脏病老人特别敏感。抗精神病药物则通过镇静效应从而引起血流减慢, 血液凝聚增加, 心肌内小动脉和毛细血管床收到损害, 通过低血压效应引起反射性心动过速, 很容易促发心绞痛和心肌梗死的发生。此外, 用药剂量过高以及不合理的抗精神病药物相互联合使用, 也是引起心室性传导障碍的一个重要的原因。抗精神病药物尤其是氯氮平和奥氮平易导致代谢综合征, 是造成动脉粥样硬化的危险因素。在应用抗精神病药物以前, 应对患者代谢方面进行一般观察, 及时了解和判断。对已知代谢综合征的患者, 在选择药物时应尽量避免使用对代谢有影响的药物, 如患者必须需要使用上述药物, 一般应从小剂量开始, 缓慢加量。当然也可选用对体重影响较小的抗精神病药物如齐拉西酮﹑阿立哌唑等, 必要时可应用降糖﹑降脂药物, 改善体重增加等现象。

2.2 抗抑郁药物 由于阿米替林﹑氯米帕明﹑多塞平﹑去甲替林等三环类抗抑郁药物和马普替林四环类抗抑郁药具有奎尼丁样作用, 因此易引起心律失常。使得P-R﹑QRS和QTC间期延长, 延缓心脏的传导, 并可使T波低平, 尤其对于患有心血管疾病的患者影响更明显。相反舍曲林﹑氟伏沙明﹑西酞普兰﹑帕罗西汀﹑氟西汀﹑文拉法辛和米氮平是较少引起心律失常的抗抑郁剂。此外文拉法辛﹑度洛西汀﹑瑞波西汀有轻度升高血压的作用, 故患有高血压﹑脑卒中的抑郁患者应慎用。

2.3 心境稳定剂 碳酸锂禁用于病理性窦房结综合征﹑传导阻滞和心功能不全患者。碳酸锂有抑制腺苷酸化酶的作用,也可阻断心脏的β受体-腺苷酸化酶系统, 出现类似普萘洛尔的效应, 抑制心脏速率﹑传导和收缩能力, 尤其联合使用具有奎尼丁效应的药物对心脏功能的影响更明显。

3 心血管疾病患者用药的注意事项

3.1 心功能不全患者对药物的吸收可能延缓, 首过效应降低, 为避免血药浓度过高, 用药应从小剂量开始, 有条件最好进行血药浓度监测, 应注意心功能不全时游离血药浓度较高。

3.2 有QT间期延长综合征家族史, 或家族成员中有不明原因猝死的患者, 在选择用药时应避免使用三环类抗抑郁剂(TCAs)或可明显延长QT间期的抗精神病药物。

3.3 禁止联合使用两种或两种以上可能延长QTc的药物。

3.4 适时监测心电图, 注意进行前后心电图的比较。若QTc延长≥500 ms, 或比基础值增加60 ms, 或突然发生不能解释的晕厥, 应立即停药并采取适当的措施。必要时可请心内科医生会诊, 评价QT离散度, 在QT间期延长的基础上, 结合QT离散度评价才能准确预测有无心律失常和猝死的危险性。

3.5 及时监测血钾或血镁, 发现低血钾或低血镁应该及时纠正。

3.6 对患有心脏疾病的患者, 在接受精神病药物治疗的过程中, 应避免服用损害心功能的精神药物, 如果确实是治疗需要, 也应选择对心脏不良反应轻微的精神科药物。此外服药期间患者应定期检测心电图﹑血生化等各项相关检查指标,同时让家属也应了解服药时的注意事项, 和患者一起观察心功能有无异常, 对治疗起到积极的作用。年老体弱的患者必须观察用药后的不良反应, 如有感觉胸闷﹑心慌不适等情况时, 要及时通知医生, 进行剂量调整或者改服其他的药物。对于长期服用药物的患者对药物不良反应仍要引起重视, 需要仔细和持续观察分析, 从而发现早期征象, 以便早期治疗。

3.7 氯氮平治疗相关心脏毒性的临床症状表现多样而缺乏特异性, 猝死是氯氮平治疗中必须高度重视的问题。利培酮可引起少数患者出现QT间期延长。使用奥氮平时, 对于低血压﹑心脑血管疾病﹑肝功能损害及癫痫患者和肥胖﹑糖尿病患者应谨慎使用。齐拉西酮则导致QT间期延长, 故在使用过程中进行相应的监测是很重要的。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.191

2015-07-09］

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