后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹（ONP）夹闭术后恢复因素分析

徐 翀 郭付有 马斯奇 岳永强 赵国强 林文阳 宋来君（通讯作者）

郑州大学第一附属医院 郑州 450003

后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹（ONP）夹闭术后恢复因素分析

徐 翀 郭付有 马斯奇 岳永强 赵国强 林文阳 宋来君（通讯作者）

郑州大学第一附属医院 郑州 450003

目的 明确后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹病人影响术后恢复的因素。方法 收集我院2013-01—2014-10由CTA或DSA明确诊断为后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹的患者13例，10例行开颅夹闭动脉瘤手术，3例选择血管内介入治疗。结果 术后5例（50％）表现为眶周疼痛，7例（70％）ONP完全消失（中位恢复时间58d）。动脉瘤夹闭术后ONP最先恢复的成分是副交感神经纤维（平均恢复时间4.4d），其中9例在术后恢复情况良好，1例预后较差。恢复率与出现麻痹症状持续时间无相关性，但麻痹症状的持续时间与术后恢复时间有显著相关性。结论 明确诊断后，后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹的患者早期行开颅夹闭术，可以使动眼神经麻痹的症状完全恢复。

颅内动脉瘤；后交通动脉瘤；动眼神经麻痹；动脉瘤加闭术

后交通动脉瘤（Posterior communicating artery aneurysms，PcoAA）是一种常见的颅内良性血管疾病，在颅内动脉瘤中占45.9％，而同侧ONP是其常见伴随症状（24％～35％）［1］。通过显微神经外科夹闭是治疗后交通动脉瘤的重要手段，动眼神经麻痹（culomotor nerve pals，ONP）是同颅内动脉瘤相关的一个显著临床表现。在合并ONP的颅内动脉瘤中后交通动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤，其次是颈内海绵窦段和分叉部动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤和其他动脉瘤，如罕见的前交通动脉瘤和大脑前、中脑动脉动脉瘤［3，6，7，13］。已有一些案例系列报道中显示动脉瘤血管内弹簧圈栓塞术后ONP得到解决，而一些报告显示手术夹闭和血管内弹簧圈栓塞的临床结局没有显著差异［5，8，17］。手术夹闭动脉瘤以解压动眼神经仍然是主要（首选）治疗方式。本研究旨在研究后交通动脉瘤合并ONP病人术后恢复情况及影响术后恢复的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们回顾我院2013-01—2014-10诊断为后交通动脉瘤的99例患者，仅13例（13.1％）合并ONP的临床表现。其中3例选择介入治疗，其他10例接受开颅显微镜下夹闭动脉瘤术。

1.2 诊断标准 术前完全ONP被定义为瞳孔功能障碍，无光反射、眼睑下垂、复视、眼外肌活动完全受限。其他被定义为不完全ONP。ONP完全恢复被定义为彻底解决，上睑下垂和瞳孔反射完全恢复，无复视，眼球运动无障碍。

1.3 治疗方法 所有患者的动脉瘤均通过标准翼点入路进行外科治疗。在术中，夹闭动脉瘤瘤颈，根据术中情况，选择手术策略为瘤顶不做处理、瘤囊穿刺或从动眼神经切除瘤囊以获得功能更大程度减压。

1.4 统计学分析 所有数据包括患者的入院及治疗期间的特点、治疗方式、动脉瘤大小及位置、影像学特点、ONP的表现和分级。数据处理：续变量以平均值±标准差或中位数及四分位距（第25和第75百分位数），满足正态分布。分类变量以计数和百分比表示。对比完全ONP和不完全ONP之间的完全恢复率差异采用由Fisher确切概率法。不同症状时间的完全恢复率的线性趋势采用Cochran-Armitage趋势检验分析。采用Spearman秩相关系数中分析麻痹症状的时间和ONP恢复时间之间的线性关系。统计分析均采用SPSS 17.0，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

手术治疗的10例患者中女8例，男2例，平均年龄59.9岁。3例患者有相关蛛网膜下腔出血；其他7例没有SAH。5例（50％）患者伴有眶周疼痛。9例有畏光、眼睑下垂和复视表现。仅有1例患者表现为瞳孔不等大，不伴有眼睑下垂和复视。完全ONP患者2例，不完全ONP患者8例。麻痹症状的中位时间3d（四分位数间距：2～7d）。9例患者格拉斯哥结局量表评分显示恢复良好，仅1例患者死于严重的血管痉挛。ONP最先恢复部分是副交感神经纤维，其术后平均（4.4±2.8）d双侧瞳孔可等大。7例患者完全恢复的中位恢复时间是58d（四分位数间距：43～76d）。1例失访。动脉瘤夹闭术后随访7月后，1例患者不完全恢复，其术前表现为完全ONP且症状持续19d。完全恢复率在完全和不完全ONP患者中分别是50％和75％。2组完全恢复率差异无统计学意义。而完全恢复率和麻痹症状的时间无呈著的线性趋势。而麻痹症状的时间同恢复时间成明显相关（Spearman秩相关系数，R＝0.764，P＝0.046）。这表明术前麻痹持续时间越长，术后恢复时间越长。

3 讨论

自发性ONP被认为是与颅内动脉瘤相关的最常见的表现，后交通动脉是最常见的发病部位［3，6，7，13，14］。据报道后交通动脉瘤患者中ONP的发病率9％～50％［4，19，20］。本研究99例，13例（13.1％）患者出现单侧动眼神经麻痹。ONP的发病机制是增大的动脉瘤直接压迫或在非SAH患者颅内动脉瘤的搏动，无论有无搏动，动脉瘤对动眼神经的直接压迫，被认为是造成ONP的主要机制。另外，动脉瘤相关的ONP被也与蛛网膜下腔血液或破裂后交通动脉瘤的爆炸效应等有一定关系，即使不合并蛛网膜下腔出血的患者，颅内动脉瘤的治疗也不应拖延。处理这类动脉瘤的治疗现状是手术夹闭和动脉瘤血管内弹簧圈栓塞。已有部分文献报道动脉瘤血管内弹簧圈栓塞动脉瘤有助于ONP恢复［10，16］。Bulsara等报道［4］，动脉瘤血管内弹簧圈栓塞动脉瘤使得65％患者的ONP有一定程度的恢复；但Stiebel Kalish等报道［17］，尽管ONP没有彻底解决，但大多数患者的症状得到改善。一些对比手术夹闭和动脉瘤血管内弹簧圈栓塞的研究显示［2］，这两种治疗方式的效果没有统计学差异［10-11］。Chen［5］等报告，手术夹闭和栓塞术后各有86％和33％的患者ONP完全恢复。我们的研究显示有70％的患者可完全恢复，与之前研究相似，因此，如患者能耐受手术，合并ONP的患者应尽早手术治疗［5，18，20］。外科手术后对动眼神经的减压程度与ONP恢复关系有一定的必要和意义，我们回顾性分析了我们原有的动脉瘤数据库，并对评价与所实施的外科手术策略有关的后交通动脉瘤所致的ONP恢复的文献进行回顾性分析，以探究单纯夹闭动脉瘤瘤颈与夹闭合并动眼神经减压术对外科治疗ONP患者的影响。动脉瘤的瘤囊处理以解除动眼神经压迫是另一个治疗策略，外科夹闭并行术中减压优于单纯夹闭术。而对于对瘤囊减压的外科策略，包括单纯夹毕动脉瘤颈、夹毕动脉瘤加动眼神经减压（通过瘤囊穿刺、从神经分离、瘤囊切除或者电凝使之皱缩），对ONP的恢复影响有一定差异。本研究有一些局限，虽然我们的数据结果显示夹毕动脉瘤颈后行附加的动眼神经解压术对ONP的缓解有显著效果，但这与既往的某些研究结果相悖。这可能与我们实验组选取的病例数过少及随访时间过短，患者的病情未达到稳定有关，也可能与病例的选入标准不同，或不同研究对相同病人选取外科手术或血管内介入治疗的方案不同所致。

患侧眶周疼痛可能是颅内动脉瘤的另一先兆，它可能提示动脉瘤即将破裂［15］。一些文献研究显示这类患者有不同程度的眼眶后疼痛、患侧头痛和眶周疼痛。疼痛的机制尚不清楚，直至有报道从人尸检数据证实动眼神经的神经小束内存在感觉神经节细胞［12］。这些纤维来自三叉神经的眼支并在海绵窦侧壁水平加入神经，年龄、动脉瘤的大小和蛛网膜下腔出血的存在与否被认为对ONP恢复没有影响［18，20］。仅有发病后手术时机和ONP的严重程度被认为对ONP的恢复是重要的。长期神经受压会导致神经元损伤和神经变性，这些会影响术后恢复。一些研究发现，如症状持续超过4周，那么即使解压后，动眼神经麻痹也是不可逆的。如2周内进行治疗，可望获得满意的恢复效果。Kyriakides［11］等报道，大多数病人在发病1周内手术可完全恢复，同时他们也发现不完全麻痹和良好的术后恢复的统计学相关性。一些报告显示，夹闭术后患者ONP临床恢复过程是相当恒定的。动眼神经功能的恢复始于提上睑肌，其次是内直肌，但副交感神经纤维的功能和眼球上下运动的恢复通常滞后且不稳定。

总之，在影响ONP恢复的因素中，早期后交通动脉瘤的减压得到令人满意的恢复效果。ONP的严重程度可能也起到了重要作用，如后交通动脉瘤的获得早期治疗，ONP是可逆的。

［1］王忠诚，李溪光，刘旭光.颅内动脉瘤520例手术治疗的临床分析［J］.中华神经外科杂志，1985，1（4）：193-195.

［2］Ahn JY，Han IB，Yoon PH，et al.Clipping vs coiling of posterior communicating artery aneurysms with third nerve palsy［J］.Neurology，2006，66（1）：121-123.

［3］Batocchi AP，Evoli A，Majolini L，et al.Ocular palsies in the absence of other neurological or ocular symptoms：Analysis of 105cases［J］.J Neurol，1997，244（10）：639-645.

［4］Bulsara KR，Jackson D，Galan GM，et al.Rate of third nerve palsy recovery following endovascular management of cerebral aneurysms［J］.Neurosurg Rev，2007，30（4）：307-310.

［5］Chen PR，Amin-Hanjani S，Albuquerque FC.Outcome of oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery aneurysms：Comparison of clipping and coiling［J］.Neurosurgery，2006，58（6）：1 040-1 046.

［6］Fujiwara S，Fujii K，Nishio S，et al.Oculomotor nerve palsy in patients with cerebral aneurysms［J］.Neuro-surg Rev，1898，12（2）：123-132.

［7］Giombini S，Ferraresi S，Pluchino F.Reversal of oculomotor disorders after intracranial aneurysm surgery［J］.Acta Neurochir，1991，112（1-2）：19-24.

［8］Halbach VV，Higashida RT，Dowd CF，et al.The efficy of endovascular aneurysm occlusion in alleviating neurological defiits produced by mass effct［J］.J Neurosurg，1994，80（4）：659-666.

［9］Harmer J.Prognosis of oculomotor palsy in patients with aneurysms of the posterior communicating artery［J］.Acta Neurochir（Wien），1982，66（3-4）：173-185.

［10］Kassis SZ，Jouanneau E，Tahon FB，et al.Recovery of third nerve palsy after endovascular treatment of posterior communicating artery aneurysms［J］.World Neurosurg，2010，73（1）：11-16.

［11］Kyriakides T，Aziz TZ，Torrens MJ.Postopreative recovery of third nerve palsy due to posterior communicating aneurysms［J］.Br J Neurosurg，1989，3（1）：109-112.

［12］Lanzino G，Andreoli A，Tognetti F，et al.Orbital pain and unruptured carotid posterior communicating artery aneurysms：The role of sensory fiers of the third cranial nerve［J］.Acta Neurochir（Wien），1993，120（1-2）：7-11.

［13］Leivo S，Hernesniemi J，Luukkonen M，et al.Early surgery improves the cure of aneurysm-induced oculomotor palsy［J］.Surg Neurol，1996，45（5）：430-434.

［14］Nam KH，Choi CH，Lee JI，et al.Unruptured intracranial aneurysms with oculomotor nerve palsy：Clinical outcome between surgical clipping and coil embolization［J］.J Korean Neurosurg 2010，48（2）：109-114.

［15］Okawara SH.Warning signs prior to rupture of an intracranial aneurysm［J］.J Neurosurg，1973，38（5）：575-580.

［16］Santilan A，Zink WE，Knopman J，et al.Early endovascular management of oculomotor nerve palsy associated with posterior communicating artery aneurysms［J］.Interv Neuroradiol，2010，16（1）：17-21.

［17］Stiebel-Kalish H，Maimon S，Amsalem J，et al.Evolution of oculomotor nerve paresis after endovascular coiling of posterior communicating artery aneurysms［J］.A neuroophthalmological perspective.Neurosurgery，2003，53（6）：1 268-1 273.

［18］Walsh FB，Hoyt WF.Clinical neuroophthalmology，3rd ed.Baltimore：Williams and Wilkins［M］.1969：2 380.

［19］Yang MQ，Wang S，Zhao YL，et al.Postoperative recovery from posterior communicating aneurysm complicated by oculomotor palsy［J］.Chin Med J，2008，121（12）：1 065-1 067.

［20］Yerramneni VK，Chandra PS，Kasliwal MK，et al.Recovery of oculomotor palsy following surgical clipping of posterior communicating artery aneurysms［J］.Neurol India，2010，58（1）：103-105.

（收稿2014-10-12）

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1673-5110（2015）10-0051-02