甲强龙鼓室注射对三种类型听力下降的疗效报告

李琦　莫婷婷　彭新宇　刘钊　刘友利 梁勇

南方医科大学南方医院耳鼻咽喉-头颈外科（广州510515）

甲强龙鼓室注射对三种类型听力下降的疗效报告

李琦莫婷婷彭新宇刘钊刘友利 梁勇

南方医科大学南方医院耳鼻咽喉-头颈外科（广州510515）

目的 探讨鼓室注射甲强龙在不同类型的听力下降中的疗效。方法 收集2012.03至2014.06在我科门诊及住院治疗的不同类型听力下降病人48例。其中，急性低频感音神经性耳聋（acutc low-tone sensorineuralhearing loss,ALHL）36例；伴有糖尿病的突发性耳聋7例；口服激素治疗失败的突发性耳聋5例。甲强龙单次注射剂量为0.5-0.7ml（20-28mg）。急性低频感音神经性耳聋患者均在门诊给予一次甲强龙鼓室注射，5天后复查听力，如听力改善不明显，再给予一次注射。伴有糖尿病及口服激素治疗失败的患者均住院治疗，隔天给予甲强龙鼓室注射一次，5次为一疗程。结果 急性低频感音神经性耳聋患者治疗前0.25,0.5,1kHz平均听阈51.25±6.84dBHL，治疗后平均听阈19.36±4.85 dBHL，其中痊愈32例，有效4例（总有效率100%，36/36）；伴有糖尿病的突发性耳聋患者治疗前0.5,1,2,4,8kHz平均听阈78.31±14.16dBHL，治疗后平均听阈49.36±12.69 dBHL，其中痊愈2例，显效2例，有效1例，无效2例（总有效率71.43%，5/7）；其中听力改善主要发生在0.5,1,2kHz，4,8kHz听力均未见明显改善；口服激素治疗失败患者治疗前0.5,1,2,4,8kHz平均听阈79.25±16.28dBHL，治疗后平均听阈69.36±12.27 dBHL，其中显效1例，有效2例，无效2例（总有效率60.00%，3/5），其中听力改善亦主要发生在0.5,1,2kHz，4,8kHz听力亦未见明显改善。结论 甲强龙鼓室注射可以有效地改善低频区域的听力下降；对于中、高频区域的听力下降则治疗效果有限。在不同类型的听力下降中，ALHL是甲强龙鼓室注射治疗的最佳适应症；伴有糖尿病的突发性耳聋可以在首次治疗中选用甲强龙鼓室注射，以减轻激素的全身反应；口服激素治疗失败病例，甲强龙鼓室注射可作为挽救性治疗的一种选择。

甲强龙；鼓室注射；听力下降

听力下降是耳内科常见的临床症状，由于其致病原因复杂，对身体机能的损害较大，因此，如何有效处理听力下降一直是耳内科医师面临的一大挑战。长期以来，糖皮质激素一直是治疗听力下降的一大利器。但由于口服及静脉使用糖皮质激素的副作用较多，因此，鼓室注射糖皮质激素受到越来越多的关注。近年来，我们在鼓室注射糖皮质激素治疗某些特定类型的听力下降方面完成了一定的工作，现报告如下。

1　资料和方法

1.1病例资料

收集2012年3月至2014年6月在南方医科大学南方医院门诊就诊的急性低频感音神经性耳聋（acutc low-tone sensorineural hearing loss,ALHL）36例，入组标准：初次发病，符合ALHL诊断标准；排除标准：伴有糖尿病、高血压、中耳炎病史者。其中左耳16例，右耳20例；男性21例，女性15例；年龄介于24-56岁，平均年龄37.14±8.39岁。发病至治疗时间均在一周内。0.25,0.5,1KHz平均听阈51.25±6.84dB⁃HL。同时收集同期住院的伴有糖尿病的突发性耳聋（sudden sensorineural hearing losswith diabetes,SSHL with DM）7例，入组标准：随机分组，将同期入院的伴有糖尿病的突发性耳聋患者随机分成全身治疗组及鼓室注射组。其中左耳3例，右耳4例；男性5例，女性2例；年龄介于42-64岁，平均年龄52.16±7.62岁。发病至治疗时间均在一周内。均符合2005年5月济南会议制定的《突发性耳聋的诊断和治疗指南》[1]。0.5, 1,2,4,8kHz平均听阈78.31±14.16dBHL。收集同期住院的口服激素治疗失败的突发性耳聋5例。入组标准：口服甲强龙10天，听力无改善者。排除标准：伴有糖尿病、高血压、中耳炎病史者。其中左耳3例，右耳2例；男性1例，女性4例；年龄介于38-61岁，平均年龄47.52±5.26岁。发病至治疗时间在2-4周之间。0.5,1,2,4,8kHz平均听阈79.25±16.28dBHL。各组患者的年龄、性别、发病时间均无统计学差别。

1.2鼓室注射方法

使用辉瑞制药有限公司生产的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg），以1ml注射器抽取全部药品。注射时，患者取坐位，头偏健侧，外耳道及鼓膜75%酒精消毒后，以丁卡因棉签行表面麻醉，于鼓膜前下或后下象限穿刺，针尖有落空感，回吸确认进入鼓室后注入0.5-0.7m l（以患者口腔内感觉药液流出为停止注射的标志）。注射后嘱患者健侧卧位，注射耳朝上平卧30分钟，嘱患者尽量勿做吞咽动作。

1.3注射周期

ALHL患者均在门诊给予一次鼓室注射，5天后复查听力，如听力改善不明显，再给予一次注射。最多注射2次。治疗结束后复查听力。SSHLwith DM及口服激素治疗失败的突发性耳聋患者均住院治疗，隔天给予甲强龙鼓室注射一次，5次为一疗程。治疗结束后复查听力。

2　结果

2.1ALHL患者的疗效报告

36例ALHL患者均仅适用甲强龙鼓室注射，不添加其他药物及物理治疗。其中23例在一次注射后受损频率听力恢复至正常听力水平（<20dBHL），占总例数的63.89%。剩余13例在二次注射后9例受损频率听力恢复至正常听力水平（<20dBHL），其余4例受损频率平均听阈较治疗前提高15dBHL以上。全部病例治疗后0.25,0.5,1kHz平均听阈为19.36±4.85 dB⁃HL。总有效率为100%（36/36），治愈率88.89%。

2.2SSHLwith DM患者的疗效报告

7例患者均顺利完成一疗程（隔天1次，总计5次）治疗。7例均为平坦型听力曲线（全频率下降型），治疗中均加用银杏达莫、凯石及东菱迪芙制剂，并配合高压氧治疗。经一疗程治疗后，2例受损耳各频率听阈恢复至对侧耳相近水平，达痊愈标准；2例受损频率平均听阈较治疗前提高30dBHL以上，达显效标准；1例受损频率平均听阈较治疗前提高15dB⁃HL以上，达有效标准；2例与治疗前比较无改善。7例病例治疗后0.5,1,2,4,8kHz平均听阈49.36±12.69 dBHL，有效病例为71.43%。其中，显效及有效病例中，听力改善主要位于0.5,1,2kHz，而4,8kHz听力均未见明显改变。治疗过程中监测血糖，未发现血糖明显波动。

2.3口服激素治疗失败的突发性耳聋患者的疗效报告

5例患者听力曲线除1例为平坦型外，其余4例均为全聋型。均完成一疗程鼓室注射治疗，治疗过程中未加用其他药物，亦未行高压氧等物理治疗。治疗结束后1例受损频率平均听阈较治疗前提高30dBHL以上，达显效标准；2例受损频率平均听阈较治疗前提高15dBHL以上，达有效标准；2例与治疗前比较无改善。5例病例治疗后0.5,1,2,4,8kHz平均听阈69.36±12.27 dBHL，有效病例为60%。其中，显效及有效病例中，听力改善亦主要位于0.5,1,2kHz，4, 8kHz听力均未见明显改变。

3　讨论

糖皮质激素在内耳疾病中的应用可以追溯到上个世纪四十年代。1945年Cogan首次描述了听觉和前庭功能障碍与眼部疾病的关系，并确定内耳与系统性自身免疫性疾病的炎症关系[1]。1951年Hilger与Goltz首次报道用皮质激素治疗怀疑为内耳炎症的病人，并取得成功[2]。随之糖皮质激素在内耳疾病中的应用被广泛推广。普遍的理解认为，糖皮质激素在内耳疾病中可发挥免疫抑制及抗炎作用，从而对以自身免疫性内耳病（autoimmune inner ear disease, AIED）为代表的内耳疾病发挥治疗作用。在突发性耳聋的治疗中，无论是美国2012年或德国2004年的诊疗指南均将口服糖皮质激素作为首选治疗[3,4]。但必须承认，目前对于糖皮质激素在内耳疾病中的可能作用靶点及其可能的作用机制目前还存在众多认识不足的地方。在临床上，我们经常可以发现一些临床表现相似的病人对激素治疗表现出迥然不同的结局。对于那些激素敏感（steroid-responsive）的病例，常被认为可能是由自身免疫因素或免疫调节相关机制所导致的听力损失。

由于系统性激素治疗（systemic steroid treat⁃ment,包括口服及静脉给药）可导致诸如柯兴氏综合征（Cushing’s Syndrome,CS）、感染加重、糖代谢紊乱、骨质疏松等副作用，因此，在消化性溃疡、糖尿病、肺结核、青光眼以及孕产妇等病人中，激素被列为使用禁忌。为解决这一问题，以鼓室注射激素为代表的局部治疗方式被提出来。Wilson[5]于1980年首次报道了鼓室注射激素在原发性突发性耳聋中的应用。Parnes[6]利用豚鼠建立氢化可的松（hydrocorti⁃sone）、地塞米松(dexamethasone)及甲基强的松龙（methylprednisolone，甲强龙）口服、静脉注射及鼓室注射的三种耳蜗流体药代动力学模型。研究结果表明三种药物均可经圆窗膜渗透进入内耳，在前庭阶和鼓阶表现出相同的药物浓度。并且鼓室注射组耳蜗中的药物浓度明显高于口服及静脉注射组。对比三种激素，结果发现甲基强的松龙渗透效率最高，耳蜗中药物浓度维持效果最佳。随后，众多的临床研究文献报道了激素鼓室注射的疗效。目前而言，普遍认为激素鼓室注射主要有三种方式：初始治疗（即作为初发病例的首选治疗）；辅助治疗（即在系统性激素治疗的同时辅助使用）；补救治疗（即作为系统性治疗失败时的挽救性治疗）。选择的激素主要为地塞米松（dexamethasone）及甲基强的松龙（methyl⁃prednisolone，甲强龙）[7]。本组包括急性低频感音神经性耳聋及突发性耳聋的病例。急性低频感音神经性耳聋被认为是以膜迷路积水为特征的一种特发性内耳疾病，病变局限于耳蜗，该病对激素治疗异常敏感。Selivanova[8]报道使用鼓室注射地塞米松治疗本病，结果显示为77.78%（14/18）的治愈率，表明激素鼓室给药是治疗本病的一种有效手段。本组病例中，通过鼓室注射甲强龙治疗ALHL，在36例中23例经一次注射即可达到治愈的效果，总治愈率达到88.89%，说明激素是治疗ALHL的有效手段，而通过鼓室注射经由圆窗吸收的途径较传统的口服及静脉给药方式可能更具优势。2型糖尿病是激素治疗的相对禁忌症，但突发性耳聋病例中伴有2型糖尿病的并不在少数。FukuiM等[9]对148例40岁以上SHL患者回顾性分析，发现其中16.2%（24/148）伴有2型糖尿病，作者曾统计所在单位4年间186例突发性耳聋病例，伴有2型糖尿病的占9.1%（17/186）[10]。这两组数据说明突发性耳聋病例中约10%伴有2型糖尿病。在使用口服或静脉给药治疗伴有2型糖尿病的突发性耳聋病史时常需综合考虑激素对血糖的影响，因此激素的用量往往无法达到治疗剂量或疗程需要，造成治疗效果明显差于不伴2型糖尿病的突发性耳聋病例[10]。本组病例中，7例伴有2型糖尿病的突发性耳聋患者使用鼓室注射甲强龙作为初始治疗，总有效率达71.43%，远高于前期口服激素治疗组的治疗效果（总有效率17.6%，3/17）[10]，且治疗过程中血糖未出现明显波动。表明鼓室注射激素全身副作用明显少于系统性给药的方式，同时疗效明显优于后者。激素鼓室注射在其被提出的早期是作为系统性激素治疗失败的一种补救治疗方式[11]。大量关于激素鼓室注射的文章中也将其作为一种补救治疗方式，其有效率介于25%-100%[7]。在本组5例行补救性治疗的病例中，有效率达到60%，表明鼓室注射可作为系统性激素治疗失败的一种有效的补救措施。本组病例中观察到在初始治疗和补救治疗的病例中，听力改善明显区域均位于低、中频区间，高频部分则均未见明显改善，造成这种现象的原因可能与耳蜗不同频率毛细胞间对激素作用的敏感性差异有关，关于这点还需要相关基础研究的证实。

本组病例通过对激素鼓室注射在ALHL，SSHL with DM以及口服激素治疗失败的突发性耳聋病例中的疗效分析，表明激素鼓室注射在不同听力下降治疗中是一种有效的替代传统系统性激素治疗的方法。但激素鼓室注射同样存在诸如鼓膜穿孔不愈合，药物无法有效保留于鼓室等风险和困难，需要在今后的工作中进一步研究和总结。同时，由于本组病例样本例数有限，因此尚难以得出确定的结论，仍需进一步工作及总结。

1.Cogan DG.Syndrome of nonsyphilitic interstitial keratitis and vestib⁃uloauditory symptoms.Arch Ophthalmol,1945,33:144–149.

2.Hilger JA,Goltz NF.Some aspects of inner ear therapy.Laryngo⁃scope.1951,61:695–717.

3.Ganzer U,Albegger KW,Arnold W.Leitlinie"H(o)rsturz".Konsensus⁃bericht im Auftrag des Pr(a)sidium der Deutschen Gesellschaft für Hals-nasen-Ohren-Heilkunde,Kopf-und HalsChirurgie.HNO In⁃formation.2004,302-308.

4.Stachler RJ,Chandrasekhar SS,Archer SM.American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.Clinical practice guideline: sudden hearing loss.Otolaryngology-Head&Neck Surgery.2012, (Suppl1):S1-S35.

5.Wilson WR,Byl FM,Laird N.The efficacy of steroids in the treat⁃ment of idiopathic sudden hearing loss.A double-blind clinical study.Arch Otolaryngol.1980,106:772-776.

6.Parnes LS,Sun AH,Freeman DJ.Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids:an animal study followed by clinical application. Laryngoscope.1999,109(7 Pt2):1-17.

7.Seggas I,Koltsidopoulos P,Bibas A,etal.Intratympanic steroid ther⁃apy for sudden hearing loss:a review of the literature.Otol Neurotol. 2011,32:29–35.

8.Selivanova OA,Gouveris H,Victor A,etal.Intratympanic dexameth⁃asone and hyaluronic acid in patients with low-frequency and Ménière's-associated sudden sensorineural hearing loss.Otol Neu⁃rotol.2005,26(5):890-895.

9.FukuiM,Kitagawa Y,Nakamura N,etal.Idiopathic sudden hearing loss in patientswith type 2 diabetes.Diabetes Res Clin Pract.2004, 63(3):205-211.

10.李琦,欧阳天斌.伴与不伴2型糖尿病突发性聋听力受损情况及疗效的对比研究.中华耳科学杂志,2009,7(2):176-177.

11.Silverstein H,Choo D,Rosenberg SI,et al.Intratympanic steroid treatment of inner ear isease and tinnitus(preliminary report).Ear Nose Throat J.1996,75:468-471,474-476.

Efficaciesof intratympanicmethylprednisolone injection in three typesof hearing loss

LIqi,MO Tingting,PENGXinyu,LIU Zhao,LIUYouli,LIANGYong
DepartmentofOtolaryngology-head and neck surgery,Nanfang Hospital,Southern MedicalUniversity, Guangzhou,Guangdong,510515
Corresponding author:LIQiEmail:Hxllq@126.com

Objective To report treatmentoutcomes of intratympanic injection ofmethylprednisolone in various types of hearing loss.M ethods Data from 48 patientsw ith acute low-frequency sensorineuralhearing loss(ALHL,n=36),sudden sensorineuralhearing lossw ith diabetes(SSHL-DM,n=7)or sudden sensorineural hearing loss failing oral steroids hormonal treatment(SSHL-FOH,n=5)were collected from March 2012 to June 2014.Ⅰnjections of 0.5-0.7m l(20-28mg)methylprednisolonewere adm inistered.For ALHL patients, hearing testwas repeated 5 daysafter the first injection in theofficeand a second injectionwasgiven if no noticeable hearing improvement.SSHL-DM and SSHL-FOH patientswere hospitalized and ing improvement occurred mainly at 0.5,1 and 2 kHz,w ith little improvement at 4 and 8 kHz.The average threshold for 0.5,1,2,4 and 8 kHz in SSHL-FOH patients was 79.25±16.28 dB HL before treatment and 69.36±12.27 dBHL after treatment,show ing significant improvement in 2 cases,some improvement in 2 casesand no change in 1 case,yielding a totaleffective rate of 60%.Hearing improvementalso occurredmainly at 0.5,1 and 2 kHz w ith no obvious change for 4 and 8 kHz in this group.ConclusionⅠntratympanic injection of methylprednisolone can effectively improve low-frequency hearing loss,while having lim ited efficacy for high-frequency loss.ALHL appears to respond best to intratympanic injection ofmethylprednisolone,although the treatmentcan also be used in SSHL-DM as the firstchoice treatment,which helps reduce potentialsystemic adverse effectsof steroids.Ⅰn SSHL-FOH,itmay be used asa salvage therapy.

intratympanicmethylprednisolone injections every two days for a totalof 5 injections.Results The average thresholds at0.25,0.5 and 1 kHz in ALHL patientswas 51.25±6.84 dBHL before treatmentand 19.36±4.85 dBHL after treatment.Hearing completely recovered in 32 casesand improved in 4 cases,yielding an effective rate of 100%.The average threshold for 0.5,1,2,4 and 8 kHz in SSHL-DM patientswas 78.31±14.16 dB HL before treatment and 49.36±12.69 dB HL after treatment,w ith complete hearing recovery in 2 cases,significant improvement in 2 cases and some improvement in 1 case,yielding a totaleffective rate of 71.43%.Hear-

methylprednisolone；intratympanic injection；hearing loss

R322.922

A

1672-2922（2015）03-504-04

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.027

李琦，医学博士，副主任医师，研究方向：耳科学

李琦，Email:Hxllq@126.com

2014-12-11 审核人：翟所强)