关系化面神经术中定位研究进展

方延青邓瑞欧熊戴培东刘杨文易王冰沙炎陈兵

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（上海200031）

【摘要】术中定位、识别和保护面神经一直是耳科医生共同关注的问题。准确地面神经术中定位，不仅要参考解剖学和影像学测量数据，还需要利用解剖结构之间的相对位置关系以弥补测量数据的误差或局限。同时，还需要尽量把复杂的问题简单实用化，使其更好地被临床医生利用。本文以临床应用为出发点，就常规中耳术中面神经的关系化定位问题进行综述。

【关键词】面神经 ；中耳手术；定位；应用解剖；高分辨率CT(HRCT)

·综述·

关系化面神经术中定位研究进展

方延青邓瑞欧熊戴培东刘杨文易王冰沙炎陈兵

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（上海200031）

【摘要】术中定位、识别和保护面神经一直是耳科医生共同关注的问题。准确地面神经术中定位，不仅要参考解剖学和影像学测量数据，还需要利用解剖结构之间的相对位置关系以弥补测量数据的误差或局限。同时，还需要尽量把复杂的问题简单实用化，使其更好地被临床医生利用。本文以临床应用为出发点，就常规中耳术中面神经的关系化定位问题进行综述。

【关键词】面神经 ；中耳手术；定位；应用解剖；高分辨率CT(HRCT)

面神经是耳外科手术中重要的解剖结构之一，它在颞骨内走行隐匿，其术中定位是耳显微外科医生必须熟悉的。颞骨标本上可以获得许多有价值的测量数据，但基于颞骨或病理标本的测量难免因标本的固定、切割等处理而产生误差；影像学测量也存在一定误差。在解决临床具体问题时，病人的个体差异、解剖变异、病变破坏、既往手术操作，以及性别、年龄、甚至种族之间的差异在一定程度上也降低了这些测量数据的临床实用性，甚至具有误导性。

1　乳突表面解剖标志

颞下线：利用乳突表面的颞下线可以估计中颅窝脑板的大致位置，因为中颅窝脑板在颞下线上方平均5mm[1]，所以在与颞下线平行并稍下方的位置开放乳突是安全的。

Henle Spin和鼓乳裂：乳突表面的Henle Spin到水平半规管的距离平均为15mm[1]。鼓乳裂是乳突与外耳道之间的“V”形骨裂，与面神经主干的平均距离为4.9-10mm[2，3]。

认清颞骨表面的解剖标志，是乳突轮廓化的第一步，这对初学者有特殊的意义。但尚无研究证明以上结构与面神经有特定的相对位置关系，而只有相对距离的统计学数据；且它们与面神经的形态学关系并不密切，所以关系化面神经术中定位作用尚不显著。

2　中耳内常规解剖标志

2.1半规管

水平半规管因与面神经颞骨内三段位置关系密切，是定位面神经的重要解剖标志。面神经鼓室段在水平半规管稍内下方，并与其基本平行，向后弧形延伸为与水平半规管呈30度角的锥曲段[4]，再向下与距后半规管下端外下2mm处移行为垂直段[5]（图1a）。水平半规管后中1/3交界处垂直线提示面神经后缘[6]。面神经垂直段通常与水平半规管在同一个平面或深于水平半规管2～3mm[4]。此外，三个半规管相互之间的角度大致是垂直的，但略有偏差，为84.4-92.1°[7]。 另外，上半规管最上端即使在迷路切除术后仍然能够辨认，因此，上半规管最上端在迷路切除术后仍然能作为面神经迷路段的标志[8]。

图1　a颞骨解剖标本中面神经管周围解剖结构（右侧，本院颞骨解剖学习班手术录像截图）。

2.2卵圆窗龛

面神经水平段向前在卵圆窗及镫骨上方经过。对于慢性中耳炎病人，尤其是再次手术的病人，可以利用此结构定位水平段的面神经[8,9]，但水平段的面神经又通常处于术野的切线位，在探查此处的面神经时要注意面神经在此处是否有骨壁缺损而避免损伤。因为，面神经骨壁缺裂主要发生在卵圆窗龛附近，其出现率因多次手术或伴发胆脂瘤而增加[10]。此外，虽然罕见，但还要注意面神经会覆盖在卵圆窗之上或悬挂于卵圆窗之下的解剖变异的发生。

2.3匙突

面神经膝状神经节位于匙突的前上方，两者距离平均约2.4mm[5，6]。匙突与镫骨头和膝状神经节在一条直线上且匙突为后两者的中点[4，12]。匙突在有炎症的，尤其是伴有大量肉芽或胆脂瘤中耳手术中，有助于面神经定位[9]，但该结构在再次手术中的面神经定位作用不大[8]。

2.4砧骨短脚和二腹肌嵴

砧骨短脚上缘弧形延长线为面神经垂直段前缘[4,5]。而二腹肌嵴前端的稍外侧即面神经垂直段下端，面神经锥曲段向下与二腹肌嵴前端的连线也可以定位面神经垂直段[6]（图1b）。

图1　b颞骨解剖标本中，面神经垂直段定位（右侧，本院颞骨解剖学习班手术录像截图）。白线：锥曲段面神经走行；黑线：锥曲段面神经与二腹肌嵴前缘的连线，示面神经垂直段走行

图1a-b：颞骨解剖标本中面神经的识别与定.1外耳道后壁；2砧骨短脚；3镫骨；4鼓岬；5圆窗；6鼓索神经；7水平半规管内腔；8后半规管内腔；9面神经锥曲段；10骨性段外耳道口；11乙状窦；12二腹肌嵴；13窦脑膜角；14内淋巴囊；15脑板。

2.5鼓环和鼓索神经

垂直段面神经越过鼓环平面处通常在鼓环的下1/3段，并在9点处两者距离最近，为0.85mm【13，14】；鼓索神经大部分在面神经乳突段前外方，解剖或手术时通常先暴露，术中可以先定位鼓索神经再根据它在骨管内的走行向下追踪其起源从而定位面神经【15】。

2.6面神经鞘膜表面血管丛

面神经水平段和锥曲段骨管附近的血管丛有利于术中辨别面神经【16】。利用该微血管丛行径大致与面神经走行平行的特点定位即将暴露的面神经，这对一些多次手术、常规解剖结构破坏或缺失的病例更有帮助【17】。

3　术中相关解剖结构

面隐窝外侧气房骨性解剖标志通常具有相对恒定性；一般来讲，由于气房的变异性较大，不宜用于中耳术中面神经定位。但对于慢性中耳炎病例某些相对恒定的气房在少数情况下对面神经的定位识别有一定的干扰，这一点是需要注意的。这个气房就是锥上间隙又称面隐窝外侧气房，在气化不良型乳突（通常是慢性中耳炎患者）其出现率为68.3%【18】；在气化型乳突中为75%-88.3%【19，20】。在气化较差的乳突气房中，锥上间隙通常是面神经锥曲段骨管表面唯一的气房或者该区域气房中最大的一个（图2a）。因锥上间隙清除不彻底而导致的面神经嵴残留过高是开放式鼓室成形术后慢性中耳炎复发的常见原因【21】。田广永等在颞骨解剖中发现面隐窝外侧气房位于面神经管外侧0-2mm处【20】，而Aslan等认为面神经距离乳突表面15mm，所以至少要在乳突表面向下磨除15mm才能避免残留高的面神经嵴【22】。但以上研究均基于气化良好的乳突，这就降低了在慢性中耳炎病人通常气化不良乳突中的应用。并且即便在气化良好的乳突中，这种绝对参考数值的磨除标准对于临床许多具体的情况也难以适用。

图2　a术后复发的中耳乳突炎病例一例（右耳），可见锥上间隙残留（即高的面神经嵴）

因为锥上间隙术中先于面神经暴露，其内病变粘膜或肉芽易被误当成面神经。但利用相对关系和走行特点，可以仔细辨别。首先，面神经锥曲段通常平稳过渡到垂直段或水平段，不会偏移较大像换了台阶；而锥上间隙却在与面神经平面平行的更高的阶面上。但术中建立和保持面神经所在平面的空间概念需要经过严格的解剖训练及一定的手术实践。其次从外观上讲，气房里肉芽或病变粘膜的偏红色与面神经的珠光白或象牙白色是不同的；并且这些病变组织多没有明显光滑的表面，这与面神经较光滑的外膜也是不同的。另外，手术中还可以沿面神经行走方向仔细磨薄可疑病变（或面神经）两端的骨质，若是面神经，则可以继续追踪；若是气房，则两端为盲端，应很快消失。但应注意，遇到难以分辨的软组织或“肉芽”不能确定是不是病变气房时，任何不当的处理都有引起面神经损伤的风险。

4　面神经的颞骨影像学定位

术前利用颞骨高分辨率CT进行关系化面神经定位，明确病灶与面神经的关系及病灶范围对临床医生充分做好术前准备、术前谈话、预知术后可能并发症等是必要的。

4.1在颞骨HRCT上利用镫骨肌定位锥曲段和垂直段的面神经

镫骨肌和面神经在解剖学和生理学上关系密切导致了它们影像学上密切的位置关系，且在气化较差的乳突中较为典型。镫骨肌肌腱在锥隆起处向上穿出附着于镫骨肌突上，向下始终走行于面神经垂直段内侧。在慢性中耳炎患者颞骨HRCT上，镫骨肌和面神经影像学表现有一定的规律，可以利用这个规律来更好地在术前影像学上定位面神经【23】（图2b）。

图2　b为一慢性中耳乳突炎病例（右耳），术前影像学读片勿把位于面神经内侧的镫骨肌影像当做面神经，而把真正的面神经影像误当做炎性肉芽导致危险的术中操作。

4.2MPR-CT图像上，利用听小骨定位水平段的面神经

Ting Li等【24】MPR-CT轴位图像上的“倒L征”或“眼征”定位面神经，其典型表现为在轴位层面HRCT图像上，听骨的最佳显示层面（包括锤骨颈、砧骨短脚、砧骨长脚、镫骨、砧镫关节等层面）上的“倒L征”和“眼征”。“倒L”指的是指砧锤关节，即在砧骨的延长线上会出现水平段的面神经；“眼征”指的是在锤骨最佳显示层面上，出现在“倒L”结构的近侧和远侧的两个圆形软组织影分别为水平段和迷路段的面神经（图2c）。

图2　c右耳冠状位上，锤砧关节构成了“倒L征”，面神经水平段在其延长线上；位于倒L结构近侧和远侧的圆形软组织影分别为水平段和迷路段的面神经，两者构成了“眼征”。

图2 a-c：颞骨内面神经在影像学上的解剖定位.1锥上间隙；2面神经（2a：锥曲段，2b：垂直段，2c:外侧的水平段和内侧的迷路段）；3耳蜗（2a:底旋，2b：顶旋）；4颈内动脉水平段；5颈静脉球；6颞下颌关节；7外耳道；8咽鼓管鼓室口；9耳蜗导水管；10乳突腔（2a:炎性，2b:炎性硬化型）；11镫骨肌；12后鼓室；13鼓膜（2c：鼓膜嵴）；14锤骨头和锤骨颈；15鼓室天盖；16下鼓室。

以上研究从颞骨解剖学和影像学对面神经的定位进行了比较全面的探讨，总结了面神经和周围结构的位置关系和相关参数，为面神经中耳手术提供了理论依据。但还要注意的是，解剖学和影像学的测量数据有时难以直接应用到临床。究其原因，笔者认为：一方面，这些测量数据不一定从临床角度出发，即没有以手术的参考点为标准进行测量；另一方面，基于颞骨标本的测量难免因标本固定、切割等处理而产生误差，影像学测量也存在伪影造成的误差。另外，病人的个体差异、解剖变异、病变破坏、甚至种族差异在一定程度上也降低了这些测量数据的临床实用性，甚至具有误导性。实际上，在耳显微外科手术中，解剖结构的精确定位更多地是利用结构的相对位置关系及各自的形态学特点。此外，从临床角度出发的面神经定位，是面神经管在手术解剖过程中的逐渐暴露，仅仅依靠距离的测量往往很难定位面神经。因此，在把面神经与其周围解剖结构的位置数字化的同时，还需要尽量把这些解剖结构的位置关系化，同时把解剖学、影像学的测量数据与临床手术过程结合起来，才能更好地指导临床。

综上，术前影像学资料、断层解剖学资料和解剖结构的三维重建对了解掌握面神经与周围解剖结构或病变的关系均有价值，但注重关系化的面神经术中定位比单纯利用测量数据的定位，在个体化的手术中具有更强的临床实用性。而如何把解剖学及影像学的测量数据应用于实际手术中，以及如何利用理论结果使术中面神经与周围结构的相互关系更加明确，需要进一步的临床探究。年轻医生要熟悉面神经手术暴露过程中的解剖学特点就要注重颞骨解剖训练和手术实战，如此才能熟练掌握面神经术中定位，确保耳显微外科手术的安全进行。

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research development in relationalanatom y based facialnerve locating techniquesduring operations

FANGYanqing,DENGRui,OUXiong,DAIPeidong,LIUYangwenyi,WANGBing,SHAYan,CHENBing
Eye,Ear,Nose&ThroatHospital,Fudan University
Corresponding author:CHENBing Email:Bchen66@163.com

Ⅰdentifying and protecting the facial nerve during surgeries are always a focus of concern for ear surgeons. Accurately locating the facial nerve during operations notonly depends on the know ledge of anatomy and imaging data,but also requiresan good understanding of key landmarks in relation to each other tomake up for potentialerrorsand lim itations in conventional anatom icalmeasurements.Meanwhile,complex facial nerve locating techniquesmust be stream lined and simplified tomake them practical for daily use bymostear surgeons.This paperaims to review techniques of facialnerve locating based on relationalanatomy in routinem iddle ear surgeries from a perspective of clinicalapplication.

facialnerve;middleear surgery;applied anatomy;high resolution computed tomography(HRCT)

R764.92,R745.12

A

1672-2922（2015）03-549-04

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.039

耳鼻重大疾病的早期发现、规范诊治和防控体系研究及推广应用，（基金号：201202005）

方延靑，博士研究生，初级，研究方向：听觉医学

陈兵，E-mail:Bchen66@163.com

2014-11-2 审核人：杨伟炎)