小组式护理法在高血压性脑出血患者微创引流术后的应用

程瑞莲 禹继敏 颜美霞

1）郑州人民医院 郑州 450003 2）郑州市第七人民医院 郑州 450003

高血压性脑出血是指原发性高血压所导致的脑实质出血，病因复杂，其中动静脉瘤、动脉粥样硬化、脑外伤以及先天性脑血管急性是主要诱因［1］，受社会发展及人们生活习惯改变等影响，发病率呈逐年上升趋势［2］，年龄＞50岁的高血压患者极易患此病，致残率、病死率均较高，直接严重影响人们的生命安全，加重社会负担［3］。颅内血肿微创穿刺引流术是目前临床治疗高血压脑出血患者的新技术，广泛应用于临床。我院收治高血压性脑出血微创引流术后患者98例，采用小组式分层级护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013-10—2014-09收治的高血压性脑出血微创引流术后患者98例，男62例，女36例；年龄39～79岁，平均（58±2.4）岁；所有患者均有高血压史，收缩压185～210 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒张压95～125mmHg，均符合高血压脑出血急性期诊断标准，并经头颅CT扫描证实。多田氏公式计算出血量：30～50mL44例，＞50mL36例，其中＞100mL 2例；出血部位：基底节区出血25例，丘脑出血4例，小脑出血3例，脑室出血3例，皮层下出血5例。

1.2 护理小组组成及内容 98例患者均行小组式分层级护理，即由N1、N2、N3或N4级护士组成3个层级的护理小组，N3或N4级护士担任组长，床位分区相对固定，与管床医师分组相对应，与急诊科开通“绿色通道”，小组成员一起针对患者的病情制定个体化的护理工作流程和病情观察重点，每天组长对工作内容、护理措施、存在问题等进行汇总、分析，及时改进和调整，24h不间断连续给予有计划、有目的的同质护理服务，在护理中强化沟通理念，训练沟通技巧，并对患者出院后的康复场所提供指导和随访。

1.3 评价方法 2组出院时进行疗效分析、不良事件及并发症汇总和满意度调查。疗效评定：痊愈：恢复日常工作或操持家务；显效：功能缺损评分减少21分以上者；有效：功能缺损评分减少8～12分者；无效：功能缺损评分减少或增加不足8分。不良事件发生情况根据医院网上直报护理不良事件例数和临床病例记载并发症发生情况进行汇总，主要包括：压疮、跌倒／坠床、给药差错、管道滑脱／阻塞、护理服务投诉、肺部感染、消化道出血、颅内再出血、电解质紊乱9项内容。满意度评价采用自行编制患者服务满意度调查问卷，评价标准分为非常满意、满意、不满意三个评价等级，总满意率为非常满意率和满意率之和。

2 结果

痊愈47例，显效25例，有效18例，无效8例（脑疝死亡4例，多器官功能衰竭2例，自动离院2例），总有效率为91.8%。护理不良事件及并发症：给药1例（单剂量口服药多发放一种），导管滑脱1例（患者烦躁在术后第4天自行拔除，无不良后果），肺部感染3例，颅内再出血2例，消化道出血3例（早期留置胃管时发现及时抽吸，冲洗后好转），电解质紊乱1例，无压疮、导管阻塞、护理服务投诉和跌倒坠床等事件发生，总发生率11.2%。满意度：非常满意69例，满意27例，不满意2例（由于催交医疗费用导致），总满意率98%。

3 护理

3.1 常规护理 保持适宜的卧位：患者术后取平卧位或侧卧位，头偏向引流管的对侧，禁止向穿刺侧侧卧；及时清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；严密监测病情变化，术后1～2d瞳孔的监测尤为重要，如同时出现脉搏缓慢、呼吸深慢、血压升高即“两慢一高”的现象，需警惕颅内压增高所导致的代偿性生命体征变化；严格控制输液量及速度，脱水剂的应用应该依据“脱水不限水”原则［4］进行，调节患者血液黏稠度和机体体液的平衡，速度要适度，避免脑灌注量过大、心脏无法承受突然增大的负担；预防便秘、压疮等并发症。

3.2 早期康复促进 脑出血是一种常见病，病死率高，存活者多有重残［5］。在临床护理工作中为了避免造成二次损伤、继发残废，减轻患者的神经功能受损程度，应在发病早期即患者生命体征稳定，神经系统症状不再恶化，48h后即制定康复计划，开始进行肢体和关节活动度的康复锻炼。对有肢体功能障碍的患者定期实施按摩、针灸以及推拿等中医康复护理，有利于加快患者的康复速度［6］，减少病残率。如患者患病1d内偏瘫肢体应摆放良肢位，进行四肢关节被动屈伸按摩，实施循序渐进的有效功能锻炼，避免肢体出现废用性萎缩。

3.3 加强引流管的护理，预防导管脱落等并发症 （1）妥善固定，避免引流管受压、扭曲、阻塞、脱出等：如发现管内有凝血块堵塞、血色突然加深、引流液颜色鲜红且量较多提示有活动性出血，应立即报告医生处理。（2）引流袋高度要适宜：若颅内压正常或行脑室引流者可将引流袋高于头部15～20 cm放置，以免大量脑脊液沿引流管外流：若颅内压高或术后2～3d可将引流袋低于侧脑室水平，以利于血肿引流。过高或压力不足都会导致液体回流造成颅脑感染，引流袋放置过低，则脑压增大而出现再出血。（3）控制引流速度：脑室引流时要控制速度，太快可致颅内压骤降发生脑室内出血、小脑幕切迹疝，太慢无效。（4）严格掌握拔管指征，及时拔管：血肿创腔渗血停止，脑水肿开始消退，颅内压开始下降，夹管24 h患者无颅内压增高症状符合拔管指征及时给予拔管。

3.4 预防肺部感染 肺部感染是高血压脑出血中老年患者的常见病，部分患者患病后出现咳嗽、吞咽反射均减弱或消失，分泌物、呕吐物不易排出，昏迷患者极易造成误吸或坠积于肺部而发生肺部感染。对意识清醒或轻度意识障碍者（无颅内高压症状）应鼓励咳嗽，对于痰液黏稠者采取雾化吸入以稀释痰液，若患者短期内不能及时清醒，痰液又不易清除可早期行气管切开，以保持良好的呼吸功能［7］；按规范行痰培养细菌学检查，根据结果合理应用抗生素。

3.5 早期肠内营养支持，预防应激性溃疡 脑出血昏迷患者由于神志不清，早期足够的胃肠道营养支持对抑制机体能量储备的丧失、减轻各种并发症、降低病死率和促进神经功能的恢复十分有利［8］。早期肠内营养可以在黏膜病变的亚临床期改变胃黏膜及机体的全身情况，预防应激性溃疡出血的发生，促进患者康复［9］。对于有咀嚼或吞咽困难的患者，尽早留置胃管抽取胃内容物，观察有无出血，防止呕吐、误吸；给予肠内营养液时尽量使用营养泵泵入，减少污染的机会及腹泻的发生。如遇有消化道出血、呕吐、腹胀，以及每次鼻饲前抽吸胃内残留量＞100mL，可暂停肠内营养。

3.6 控制血压，防止再出血或梗死 术后首先应控制血压，血压维持在适宜水平，既保证有效的灌注压，又防止由于血压高引起出血。再出血多发生在术后24～48h内，如收缩压＞200mmHg，常易引起再出血，而血压相对较低，又易引发脑梗死，护士要坚持连续、动态地观察患者意识变化，对于情绪比较急躁患者，及时给予安抚或适当使用镇静药，防止过度活动。使用脱水剂时，应随时观察血压和尿量变化，如患者血压偏低，呼吸、脉搏变快，则提示患者颅内压偏低，血容量不足；如术后恢复正常的血压又突发性的呈阶梯状的升高，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重，则考虑脑疝的发生。

通过小组式分层级护理方法的应用，小组组长、高层级护士每天对患者病情观察及护理措施落实情况进行跟踪评价，促进临床护理工作的及时性和预见性；针对薄弱环节和低层级护理人员给予提示和改进，提高了小组成员整体的病情观察能力和层级帮扶作用，保证护理流程实施的有效性、合理性，提高了疗效，降低了不良事件的发生率；患者在医院急性期治疗过程中，护士层级小组成员除了24h不间断的病情观察和护理，以及耐心的沟通和交流外，护士还会为部分脑出血后留有残疾的患者提供出院后的康复指引，告知患者或家属具有康复能力的社区医院、康复中心的位置以及能够开展的业务，对患者及家属进行相关的疾病知识和技能宣教，鼓励患者增强自我照顾意识，通过康复训练最大可能恢复生活自理能力，提高患者的遵医行为，增强护患互信；小组护士对患者出院3个月后进行病情恢复情况、服药情况和满意度等内容进行随访，给患者提供有力的帮助和指导，使患者更有安全感，提高了满意度。

［1］李磊，张喜军.高血压脑出血的术式选择与疗效观察［J］.内蒙古中医药，2013，32（13）：3-4.

［2］王赣江.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较［J］.山东医药，2011，51（26）：58-59.

［3］孙玉萍.高血压脑出血患者的围手术期护理［J］.黑龙江医药，2012，25（1）：56-78.

［4］李小平，冯梅.高血压脑出血术后并发脑梗死护理策略探讨［J］.中国医药指南，2011，9（6）：312-313.

［5］宋海宏，闫宝臣.微创手术治疗高血压脑出血124例疗效分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10（1）：132-133.

［6］杨小英，李建华，王启华，等.全程系统家属健康教育对高血压脑出血患者康复治疗的影响［J］.河北医药，2013，35（11）：1 750-1 751.

［7］沈秀萍.微创治疗高血压脑出血57例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2013，19（16）：110-111.

［8］Choi-Kwon S，Yang YH.Nutritional status in acutestroke：undernutrition versus overnutrition in differentstroke subtypes［J］.Acta Neurol Scand，1998，98（3）：87-92.

［9］甘伟.脑卒中患者早期胃肠内营养预防应激性溃疡的观察与护理［J］.河北医药，2010，32（18）：2 621-2 622.