儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征生物学标记物诊断进展

曾国辉 朱瑾

●综 述

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征生物学标记物诊断进展

曾国辉 朱瑾

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）1976年由美国神经精神科学教授Christian Guilleminault首次描述[1]；该病是一种常见的儿童睡眠呼吸紊乱性疾病，以睡眠时出现反复上气道的部分或完全阻塞为主要致病特征，绝大多数是由于腺样体、扁桃体过度增殖加之上呼吸道软组织塌陷，使得睡眠呼吸做功增加，夜间血氧饱和度下降，睡眠呈现片段化，从而引起患儿记忆力、认知能力、注意力、控制力下降，颌面发育畸形及生长发育障碍等一系列病理变化。因儿童OSAHS复杂的发病机制、病因的多重性及临床表现多样性[2]，故睡眠呼吸监测作为本病诊断的“金标准”尚存在争议，因此，许多研究者力求寻找更为便捷、准确、客观、稳定的诊断方法。本文现就近年来生物学标记物运用于OSAHS诊断的研究进展进行综述。

1 血液中的相关标志物

相关研究证据表明儿童OSAHS是一种慢性轻度的系统性炎症疾病[3-4]。有学者运用颗粒增强免疫比浊法测定OSAHS患儿血浆中CRP含量，发现扁桃体切除术治疗后患儿的血浆CRP含量较术前明显减少[5]；同样，Iannuzzi等[6]通过相同方法行血浆CRP测定，也发现OSAHS儿童血清高敏CRP含量较正常儿童明显增高。此外部分研究通过对OSAHS患儿炎性因子的检测，发现其与OSAHS病情存在较为明显的相关性：Gileles-Hillel等[7]经酶联免疫法行血浆炎性因子测定，发现肥胖的OSAHS患儿单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）与IL-6显著高于正常儿童；而有研究经同样的方法检测患儿血浆，通过与正常儿童比较，观察到OSAHS患儿血浆中炎性标志物pentraxin-3及TREM-1蛋白含量明显升高[8]。更有意思的是，Kheirandish-Gozal等[9]经酶联免疫法还发现OSAHS患儿血浆中脂多糖（LPS）含量明显高于正常儿童，LPS是革兰阴性细菌细胞壁中的一种成分，当细菌死亡溶解后才释放出来，也称内毒素。笔者认为肥胖及OSAHS患儿的肠壁通透性往往增加，使肠道微生物菌群迁移，引起的轻度菌血症，从而形成轻度的系统性炎症。

已有研究表明，OSAHS患儿睡眠缺氧及睡眠结构的改变，可导致机体内分泌代谢的紊乱[10-11]；Nieminen等[12]通过放射免疫法检测患儿凌晨的血浆，发现OSAHS患儿血浆中胰岛素生长因子结合蛋白（IGFBP-3）含量明显少于对照组正常儿童，同时在手术治疗后患儿的IGFBP-3含量可恢复接近于正常儿童水平，报道分析原因是因为手术解除了夜间睡眠缺氧对患儿的影响，从而引起生长激素分泌逐步恢复正常的结果。另有研究发现OSAHS患儿夜间尿量显著高于正常儿童，故采用放射免疫法行患儿深睡期血浆抗利尿激素水平测定，发现夜尿增多与夜间的抗利尿激素分泌减少有关[13]。李健等[14]采用酶联免疫法，通过对OSAHS患儿血管活性物质分析，发现OSAHS患儿血浆中血管内皮生长因子（VEGF）和TNF-α水平均明显高于正常儿童，这可能是人体处于缺氧状态时，低氧诱导因子表达上调的缘故。此外，临床常发现OSAHS患儿存在食欲的改变，有研究经酶联免疫法发现血清食欲素A含量与OSAHS的临床严重程度呈正相关，并认为这有助于OSAHS患儿的早期诊断[15]。

除此之外，研究者通过对105例门诊OSAHS患儿的血小板形态观察，发现OSAHS患儿的血小板体积较正常明显增大，认为OSAHS患儿睡眠时反复出现低氧血症，容易导致血小板形态的改变[16]。

2 体液及尿液的标记物

儿童OSAHS引起的慢性缺氧状态可以激活机体应激反应系统，特别是下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA），从而导致患儿唾液中皮质醇分泌发生明显改变，因此部分研究者认为OSAHS患儿唾液中皮质醇的测定可作为对儿童OSAHS诊断有用而无创的手段。Patacchioli等[17]通过酶联免疫法，发现在清晨及夜间OSAHS患儿唾液皮质醇较正常儿童明显升高，特别是清晨的唾液皮质醇可以作为中、重度OSAHS患儿病情严重程度的指标，这可能与清晨及夜间HPA较为活跃，同时OSAHS患儿睡眠缺氧及频繁的觉醒进一步刺激机体HPA系统有关。然而，另有学者却持相反的观点：Park等[18]通过相同方法检测患儿唾液样本，却发现患儿清晨皮质醇及清晨与夜间皮质醇比值较正常儿童明显减少或降低，而且清晨与夜间皮质醇比值与病情严重程度呈负相关；同样，Jeong等[19]采用上述方法测定OSAHS患儿扁桃体切除术治疗前、后的清晨唾液皮质醇含量，发现术前的皮质醇含量明显下降，而术后则明显升高，且清晨唾液皮质醇含量与OSAHS病情程度呈负相关。因此，关于唾液皮质醇与儿童OSAHS的关系值得进一步深入研究。

有学者通过收集患儿凌晨的尿液，进行飞行时间质谱分析，发现OSAHS患儿尿中尿皮素（UCN）含量明显升高，分析认为由于间歇性缺氧常伴随着交感神经系统兴奋，使OSAHS患儿尿液成分发生改变，从而引发UCN的释放和表达。因此，认为尿液UCN检测有望成为一种新的儿童OSAHS诊断方法[20]；Varlami等[21]通过比浊法发现中、重度OSAHS患儿凌晨尿中的蛋白肌酐比值明显高于对照组，认为这可能是由于患儿的缺氧引起肾小球内皮细胞受损或肾素—血管紧张素—醛固酮系统引起血压升高所致。此外，有学者将0.005%的丁基羟基甲苯加入OSAHS患儿样品尿液，并于-80℃储存，通过酶联免疫法测定，发现样本尿液中的异前列腺素与呼吸暂停低通气指数（AHI）存在正相关，且随着OSAHS的程度情况加重，尿中的异前列腺素呈现逐渐升高[22]。同样，Chaidas等[23]用酶联免疫法测定样本尿液（加入HCl并冷藏于-70℃），还发现晨尿中去甲肾上腺素明显升高，考虑这是由于OSAHS患儿自主神经活动不平衡的结果。

3 呼出气的标记物

OSAHS患儿由于缺氧往往引起上气道组织炎性损伤[24]。近年，有学者通过收集OSAHS患儿的呼出气体，并测定其中的炎性因子表达来作为儿童OSAHS的诊断参考依据。Goldbart等[25]通过面罩收集大约15～20min研究儿童的呼出气体，运用酶联免疫分析法测定冷冻的气体，发现OSAHS患儿组中白三烯类含量较对照组高，且白三烯类含量与AHI呈正相关，因而认为测定呼出气中白三烯含量可以作为儿童OSAHS较好的诊断指标；同时，Vlasic等[26]通过EcoScreen冷凝器收集大约15～20min研究儿童的呼出气冷凝物，经免疫比浊法测定显示OSAHS组中呼出气的尿酸盐结晶物的含量明显高于对照组，笔者分析这可能与上气道的氧化应激作用有关。

4 展望

随着对儿童OSAHS危害性认识的不断深入，其诊断也越来越受到广泛的重视，特别是现有检查诊断手段尚存在一定的缺陷，目前使用最多的夜间多导睡眠监测，也常常由于儿童的不配合、电极接触不良或脱落以及监测环境不符合统一要求等原因，而影响诊断结果；影像诊断技术虽然能通过3D静态、动态影像结合，较准确地判定儿童上气道的阻塞及低通气情况，但在模拟儿童自然睡眠状态等方面还存在问题。因此需要寻找一种简单的、非睡眠状态下可进行的、甚至无创的诊断手段显得尤为迫切。寻找儿童OSAHS生物学诊断标记物，是一项十分有意义的探索。虽然以上研究已有一些有意义的发现，但还是存在样本量较小、指标的灵敏度及特异度尚有待进一步验证以及单项生物学指标难以体现儿童OSAHS系列病理变化等问题。因此，目前该方面研究总体尚处于初级阶段，运用生物标记物诊断儿童OSAHS仍有着极为广阔的研究及应用前景。

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（本文编辑：沈昱平）

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本刊编辑部

2015-01-21）

省级公益性技术应用研究计划项目（2012C33036）

310053 杭州，浙江中医药大学第二临床医学院（曾国辉）；浙江中医药大学附属杭州第一医院耳鼻咽喉头颈外科（朱瑾）

朱瑾,E-mail：zhujin2698@163.com