术中超声在脑肿瘤手术中的应用价值

何 垚 王文伟河南省人民医院超声科 郑州 450003

术中超声在脑肿瘤手术中的应用价值

何 垚 王文伟
河南省人民医院超声科 郑州 450003

目的 采用术中超声（IOUS）观察不同脑肿瘤的显示情况，探讨术中超声在神经显微外科实时定位病灶，指导手术切除的临床应用价值。方法 36例脑肿瘤患者进行术前、术中和术后全程超声探测，术中专用无菌探头置于脑实质和硬脑膜表面，观察病灶的位置、形态、内部回声、周围水肿带及血供，测量皮层深度，对病灶进行精确定位，确定手术切除入路，动态了解病灶情况，判断病变切除程度。结果 所有病例均精确定位，病灶完全切除，无手术死亡病例。术中超声能够帮助快速准确发现病灶，大大缩短手术时间，降低术后并发症的发生，病人术后恢复良好。结论 术中超声能够对神经外科手术实时重复全程监测，减少盲目操作导致的副损伤，提高诊断准确率和手术全切率，有很好的临床应用价值。

术中超声；脑肿瘤；神经显微外科

脑肿瘤手术风险大，特别是位于深部的或靠近重要功能区及大血管附近的肿瘤，一些恶性肿瘤呈浸润生长，与周围正常脑组织难以区分，造成手术难以彻底切除，导致术后复发，严重影响患者生存质量。快速准确定位病灶，完全切除肿瘤，减少手术副损伤成为神经显微外科成功与否的关键。术中超声由于探头频率高、体积小、图像清晰等优点，能够实时定位病灶，在指导手术切除中发挥越来越大的作用。本研究应用术中超声在术前、术中和术后全程监控，指导外科医生快速准确切除病灶。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经外科住院的脑肿瘤患者36例，男24例，女12例，年龄8～64岁，平均32.5岁。所有病例术前均行CT、MRI检查。

1.2 仪器与方法 采用ALOKA-α5彩色多普勒超声诊断仪，术中专用小凸弧探头及笔式线阵探头，频率为5～10 MHz，配备穿刺引导装置。患者开颅去除骨瓣后，探头表面涂耦合剂，连同导线一起套入一次性无菌塑料套内，用少量生理盐水作耦合剂，探头置于硬脑膜或脑组织表面，轻柔地进行多切面扫查，术前观察病灶的位置、大小、内部回声、周围水肿带、毗邻关系及彩色多普勒显示病灶内部及周边的血流情况。测量距离皮层的深度，在脑表面精确定位，避开重要功能区，为术者提供最佳手术入路。术中根据情况实时监测，重复扫查确定肿瘤切除程度，必要时再次定位。术后瘤床充盈生理盐水判断肿瘤有无残余，如有则超声引导下再次切除。

2 结果

脑肿瘤术中超声清晰显示，肿瘤的位置：颞叶10例，枕叶8例，侧脑室6例，额叶9例，小脑3例。声像图表现：囊实性10例，实性26例，高回声19例，等回声7例。肿瘤最大直径3～7cm，肿瘤距脑表面距离1.8～4.0cm。快速精确定位，肿瘤定位时间（5.6±3.4）min，肿瘤准确定位36例（100％），其中4例（11.1％）位置较深，紧邻侧脑室和重要血管，术中重新定位；9例（25％）发生术中脑漂移，超声修正定位。肿瘤全切除率36例（100％）。患者经术后病理确诊，胶质瘤14例，脑膜瘤12例，转移瘤6例，DNET神经上皮瘤4例。

本组36例患者术中超声均很好显示肿瘤的声像图特征，胶质瘤显示为中等或偏高回声，边界清晰，可为实性或囊实性回声，高级别的胶质瘤表现为形态不规则，周围水肿带明显，内部回声不均匀，可见钙化和囊性变，血流丰富，而低级别的胶质瘤则形态比较规则，回声相对均匀，可以在一定程度上提示肿瘤的恶性程度［1］。脑膜瘤多为强回声，边界清晰，较大的也可合并囊性变。转移瘤表现为多发的强回声，内部由于组织坏死而出现囊性成分，周围稍低回声水肿带很明显，周边可见少量血流。DNET神经上皮瘤则多发生于儿童，表现为低回声或中等回声，边界清晰，形态规则，周围水肿不明显，血流也不丰富。

3 讨论

精确定位脑肿瘤对神经显微外科手术至关重要，能够保证手术顺利以及减少手术副损伤。颅内肿瘤由于缺乏相对恒定的参照物或因脑组织的移位难以精确定位。术者根据脑沟及脑表颜色的变化或手指的触觉来确定病灶的位置，这些对浅表肿瘤比较准确，而对深部肿瘤无能为力。神经导航、开放式CT、术中磁共振是目前神经外科手术较为先进的手段，能实时定位影像，及时发现和纠正偏差。但目前由于操作繁琐、费用昂贵以及重复性差等问题，尚不能在临床广泛应用。术中超声是将探头直接作用于脏器表面，图像分辨率高，诊断的敏感性和特异性大大提高［2］。近年来彩色和能量多普勒技术的广泛应用，各种术中超声专用探头的研发，使得I0US不仅可以对病变进行定位诊断，还可以进行超声引导下的穿刺活检、射频消融、粒子植入等治疗。IOUS应用于神经外科，使病变及其毗邻的解剖关系显示更加清晰，彩色多普勒可以显示病变内部及周围的血流情况，结合术前影像检查结果，术中可以精确地定位，协助制订手术方案［3］。

术前超声定位，首先以小凸弧探头多切面探查病灶的位置并予以定位，测量病灶距离皮层的深度，辅助术者选择最佳的手术入路。然后在术中由于操作界面加深，术野变小，术者需要借助显微镜手术，此时换作笔式线阵探头探查。探查时，要注意区分肿瘤组织和正常脑组织，这时不仅要掌握科学的扫查方法，而且要有很好的术中超声训练，因为术中超声没有参照物，只能通过脑内的解剖结构和患者开颅的部位予以综合判断。一例靠近侧脑室的胶质瘤患者，超声表现为囊实性回声，而且囊性部分靠近侧脑室，肿瘤较大，周围水肿明显，侧脑室受压移位。将肿瘤实性部分切除后，超声探查仅剩囊性部分，术者考虑位置较深，疑为侧脑室，通过对侧侧脑室相对位置及测量皮层深度与术前图像对比，应为肿瘤囊性成分，穿刺抽吸证实判断。

术中实时超声定位，肿瘤发现率和全切率100％。尽量避开重要功能区，选择最佳手术入路，减少不必要的组织损伤，防止术后并发症的发生。手术过程中，由于颅骨瓣切除、硬脑膜打开、脑脊液流失、病变切除及脱水剂的使用，可以造成术中脑组织明显漂移，而术中超声可以实时重复扫查，良好显示病变的真实影像，及时对手术方案予以修正。本组中9例发生脑漂移，重新定位纠错，完整切除病灶。在超声引导下使肿瘤得到最大限度的切除。Kane等［4］幕上胶质瘤切除后进行组织活检，将“残留肿瘤”的IOUS表现与组织学进行对照，IOUS发现残余肿瘤具有很高的特异性，能提高肿瘤全切程度。Moiyadi等［5］对胶质瘤进行前瞻性研究，将IOUS和术后MRI计算出的残余肿瘤体积进行对比，两者判定肿瘤切除程度的结果一致。但需注意的是，由于残瘤与局部血栓、瘢痕均呈强回声，区别起来有一定的困难，可通过彩色多普勒显示局部可疑病灶有无血流信号来协助判断残瘤的存在。

二维超声联合三维超声导航可弥补二维超声的受扫查方位和深度不足。应用整合三维超声的神经导航系统，可以提供高质量的超声图像，高度的导航精确性，区分肿瘤与正常的脑组织结构，甚至可以区分出正常脑组织与低级别的星形细胞瘤；解决了二维超声的方向性问题，客观地再现了术中脑组织移位。Ohue等［6］将整合三维超声一神经导航系统应用于91例神经外科手术中，均导航准确，使脑移位对手术的影响大大降低。术中三维超声的应用，图像更加立体，临床手术人员可以更好识别，从而更彻底切除肿瘤。Unsgaard等［7］的研究表明在手术中三维超声对肿瘤组织与正常脑组织的边界界定具有高特异性和敏感性（95％）。

IOUS直接作用于硬脑膜或脑组织表面，为术者提供更加准确的立体图像，明确病变周围的解剖关系，有助于病灶的准确定位，确定病灶边界、范围和与周围组织的关系，确定最佳的手术入路，实时监控肿瘤切除情况，及时发现残留肿瘤和血肿，减少手术损伤，并可缩短手术时间，手术后还可以进行及时复查，降低术后残留的可能性，已成为神经外科手术中不可或缺的重要工具。

［1］Miller D，Heinze S，Tirakotai W，et al.Is the image guidance of ultrasonography beneficial for neurosurgical routine［J］.Surg Neurol，2007，67（6）：579-587.

［2］Upadhyay P，Tiwary G.Real-time intraoperative ultrasonography in the surgical resection of brain lesions：A cheap，effective，and quick alternative［J］.J Neurosci Rural Pract，2010，1（2）：127-128.

［3］Thambidorai CR，Adbel LK，Zulfiqar A.Currarino’s triad：Intraoperative ultrasound image-guided surgery［J］.J Indian Assoc Pediatr Surg，2010，15（4）：137-138.

［4］Kane RA，Kruskal JB.Intraoperative ultrasonography of the brain and spine［J］.Ultrasound Quart，2007，23（1）：23-39.

［5］Moiyadi A，Shetty P.Objective assessment of utility of intraoperative ultrasound in resection of central nervous system tumors：A cost-effective tool for intraoperative navigation in neurosurgery［J］.J Neurosci Rural Pract，2011，2（1）：4-11.

［6］Ohue S，Kumon Y，Nagato S，et al.Evaluation of intraoperative brain shift using an ultrasound-linked navigation system for brain tumor surgery［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50（4）：291-300.

［7］Unsgaard G，Rygh OM，Selbekk T，et al.Intra-operative 3Dultrasound in neurosurgery［J］.Acta Neurochir（Wien），2006，148（3）：235-253.

（收稿2015-01-12）

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1673-5110（2015）21-0101-02