血栓性血小板减少性紫癜1例报告并文献学习

魏树芳，孙步彤，干惠珠，胡南均，朱镇星，赵亚男，胡国金

（吉林大学中日联谊医院血液肿瘤科，吉林长春130033）

血栓性血小板减少性紫癜1例报告并文献学习

魏树芳，孙步彤＊，干惠珠，胡南均，朱镇星，赵亚男，胡国金

（吉林大学中日联谊医院血液肿瘤科，吉林长春130033）

1 临床资料

女，55岁，因头痛、面色苍白伴乏力6天于2013年3月6日入院。查体：体温36.9℃，意识淡漠。贫血貌。双下肢散在瘀斑、瘀点，大小不等。皮肤、巩膜无黄染。白细胞5.66×109／L，红细胞2.11× 1012／L，血红蛋白67g／L，血小板13×109／L。网织红细胞11.5%。尿白细胞44.70／μl，尿潜血＋，尿蛋白＋，尿胆原、胆红素均阴性。肝功：总胆红素28.9μmmol／L，直接胆红素7.1μmmol／L，间接胆红素21.8μmmol／L，乳酸脱氢酶653IU／L。肾功：尿素6.2mmol／L，肌酐74μmmol／L。骨髓象：增生活跃，G＝40%，E＝55%，G／E＝0.73。粒系增生，各阶段比例、形态无明显异常。红系增生明显，以中晚幼红细胞为主，胞体轻度大小不一，成熟红细胞轻度大小不一；全片见巨核135个，分类50个，其中幼稚巨核细胞10个，颗粒巨核细胞39个，裸核1个，未见产板巨核细胞，血小板分布明显减少。血片：成熟红细胞轻度大小不一，偶见红细胞碎片；细胞外铁（＋＋），细胞内铁23%。直接抗人球蛋白、糖溶试验及酸溶试验、抗核抗体均阴性。头部CT及MRI正常。腹部超声正常。

病例特点：（1）病程短，进展迅速。（2）神经精神症状重，头部CT及MRI正常。（3）典型“三联征”：血小板减少，溶血性贫血及多变的神经系统症状。病程中发热1次，无肾功能损害。根据出现微血管性溶血性贫血和血小板减少，且直接抗人球蛋白阴性，及典型的临床表现，明确诊断为血栓性血小板减少性紫癜。

入院后逐渐出现意识模糊，谵语，躁动，立即输注新鲜冰冻血浆400ml联合甲泼尼龙80mg／日静点及对症治疗。后间断输注新鲜冰冻血浆，总量约1750ml。复查血红蛋白79g／L，血小板8×109／L。网织红细胞计数5.2%。肝功：总胆红素47.7 μmmol／L，直接胆红素11.1μmmol／L，间接胆红素36.6μmmol／L，乳酸脱氢酶777IU／L，精神症状无改善，立即血浆置换2 000ml（隔日1次），共4次联合甲泼尼龙80mg／日静点。患者精神症状逐渐消失，复查血红蛋白96g／L，血小板199×109／L。肝功：总胆红素11.4μmmol／L，直接胆红素4.7 μmmol／L，间接胆红素6.7μmmol／L，乳酸脱氢酶198IU／L。病情好转，继续血浆置换2 000ml（每周1次），共2周联合甲泼尼龙40mg／日静点。总血浆置换量12 000ml。

治疗效果：患者精神症状消失。血生化、血常规逐渐达正常范围，好转出院，院外激素规律减量并停用。随访1年，无疾病复发征象。

2 讨论

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种弥散性血栓性微血管病。由Moschcowitz在1924年首次报道［1］。TTP起病凶险，进展迅速，早期易漏诊、误诊，病死率高［2］。

TTP发病率约3.7／100万，好发年龄10－40岁，女性多见，男女比例约为1∶2［3］。大多数TTP的发病机制与自身抗体产生及血浆中vWF－裂解蛋白酶缺陷（活性降低或缺乏）有关。vWF在血浆中以分子量为50万－2000万道尔顿的多聚体形式存在。生理情况下，vWF被不同程度的蛋白酶水解，其中重要的蛋白水解酶即vWF－裂解酶（vWF－cleaving protease，vWF－CP，又称ADAMTS13）。该裂解酶在1996年被发现，其缺陷是TTP特有的，其他微血管病变，如溶血、血栓形成等检测不到其缺乏［4］。自身抗体和（或）抑制vWF－裂解酶活性，后者的缺乏使得vWF清除降低，超大分子的vWF多聚体（UlvWF）生成，vWF和血小板聚集成微血管血栓，致血小板消耗、微血管血栓及微血管病性溶血性贫血，引起组织器官血栓栓塞、衰竭，最终死亡。

TTP临床表现以典型的三联征多见：即血小板减少，微血管病性溶血性贫血，多变的神经系统症状和体征；若同时包含肾损害和发热，则为TTP经典的”五联征”。

诊断：Coombs试验阴性的微血管病性溶血性贫血，通常伴有数量不一的破碎红细胞和血小板减少是诊断TTP的基本条件。注意DIC有时具有类似TTP的临床表现，尤其是因感染或菌血症引起的DIC可有发热和多脏器功能衰竭，其致病因素是凝血系统过度激活，凝血和纤溶检查可鉴别，因TTP常没有严重的凝血机制和纤溶系统的异常。此外需与溶血尿毒综合征、妊娠期高血压疾病、阵发性血红蛋白尿症、Evans综合征等鉴别。

治疗以血浆疗法（血浆输注、血浆置换）为主。血浆输注可补充患者先天vWF－裂解酶的缺乏，血浆置换可提供正常的vWF－裂解酶并清除vWF自身抗体及过多的vWF多聚体，而达到治疗目的。血浆置换使TTP的存活率从10%提高到80%，任何诊断为TTP的患者均应尽快接受血浆置换。其他治疗尚有糖皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板药物、免疫球蛋白等。近几年的临床研究发现，对于血浆置换治疗反应效果不理想者，rituximab（利妥昔单抗）可有效。

［1］La mmle B，Kremer Hovinga JA，Alberio L.Thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.J Thromb Haemost，2005，3：1663.

［2］Sadler JE，Moake儿，Miyata T，et al.Recent advances in thrombotic thrombocytopenie purpura［J］.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2004：407－423.

［3］孙 玲，余自强.51例获得性血栓性血小板减少性紫癜患者的临床研究［J］.中华血液学杂志，2014，35（2）：43.

［4］Neil Shah and Ravi Sarode.Thrombotic Thrombocytopenic Purpura－What is New［J］？Journal of Clinical Apheresis，2013，28：30.

［5］Matsumotom.Amti－ADAMTS13－autoantibodies in patients wit thrombotic thrombocytopeni purpura［J］.Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi，2013，36（2）：95.

2013－11－29）

1007－4287（2015）02－0329－02

＊通讯作者