原发性甲状旁腺功能亢进症的诊治

刘 洋，朱莹莹，史 莹，姜 瑛

（吉林大学第二医院甲状腺外科，吉林长春130041）

原发性甲状旁腺功能亢进症的诊治

刘 洋，朱莹莹，史 莹，姜 瑛＊

（吉林大学第二医院甲状腺外科，吉林长春130041）

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathydoidism，PHPT）是因甲状旁腺腺瘤、增生或癌变引起甲状旁腺素（PTH）自主性分泌过多而导致的以钙磷代谢紊乱、骨和（或）肾病变为主要临床特征的疾病。本病在欧美国家多见，每年大概有1／500的女性和1／2000男性患病［1］。近年来随着化验检查筛查、高频彩色多普勒超声及99mTc－MIBI（99mTc甲氧基异丁基异腈）放射性核素扫描等技术的进步，使得我国发现的病例数明显增多，且治疗效果亦有明显提高［2－4］。

1 资料和方法

1.资料以我院2002年3月－2010年7月收治的15例PHPT患者为例（均行手术治疗）。其中男性4例，女性11例，年龄在14－73岁之间，平均42.18岁。15例中6例以骨关节损坏（如骨关节痛、骨折、骨质疏松等）为主要症状，7例以泌尿系统症状（如泌尿系结石、肾积水等）为主要症状，1例同时存在骨关节及泌尿系症状，1例仅以高钙血症表现（如消化不良、纳差、恶心呕吐、高血压、乏力等）为主要症状。15例中仅3例就诊于内分泌科和普通外科，其余均就诊于骨科、泌尿外科、肾病内科、消化内科等其他学科，再由其他学科转入普通外科行进一步治疗。

1.2 实验室检查全部15例患者均行血清钙磷及血清甲状旁腺激素（PTH）（化学发光法）检查，且均表现为血钙升高、血磷降低及PTH升高。血钙浓度3.01－4.17mmol／L，平均3.57mmol／L（参考值2.05－2.85mmol／L）。血磷浓度0.24－0.73mmol／L，平均0.59mmol／L（参考值0.80－1.60mmol／L）。PTH浓度90－183pg／ml，平均124pg／ml｛参考值15－88pg／ml｝。此外临床还检查了碱性磷酸酶、24 h尿钙、肾小管再吸收磷试验（T.R.P）等。

1.3 影像学检查以骨关节破坏为主要表现的患者X线呈现出相应的病理性骨折、骨质疏松、纤维囊性改变等表现；以泌尿系症状为主要表现的患者腹部彩超呈现出肾结石、输尿管结石、肾积水等表现。颈部高频彩色多普勒超声示：14例甲状腺后方实性占位，其中双侧占位2例，单侧占位12例（均单发，左侧7例，右侧5例），1例颈部彩超未显示。结合99mTc－MIBI甲状旁腺显像，证实双侧占位2例，单侧占位12例，且1例颈部彩超未显示者99mTc－MIBI显示左侧较小腺体。

1.4 治疗15例均采用手术方式切除，术中均行快速冰冻切片检查。其中2例双侧占位者冰冻切片示甲状旁腺增生，术中探查其余腺体均肿大，遂行甲状旁腺次全切除术（切除3个半旁腺）。其余13例单侧者12例冰冻切片为甲状旁腺腺瘤，切除单发腺瘤；1例冰冻切片可疑甲状旁腺癌，遂行单侧甲状旁腺（2个）切除术以及患侧甲状腺腺叶切除加中央区淋巴结清扫。

2 结果

15例有临床症状的PHPT患者，应用高频彩色多普勒超声行颈部检查，检出14例，1例未显示，检出率93.3%（14／15），结合99mTc－MIBI则检出率明显提高。术中所见情况均与与术前颈部彩超和99mTc－MIBI定位相符。常规石蜡病理回报：2例甲状旁腺增生，12例甲状旁腺腺瘤，1例甲状旁腺癌，且甲状旁腺癌者切除的2个旁腺1个为旁腺癌，切除的患侧甲状腺腺叶及中央区淋巴结未见癌及癌转移。术后15例患者均出现不同程度的低血钙症状，如手足和颜面麻木、针刺感和抽搐，口服或静脉给予钙剂后症状好转，1－6周后血钙基本恢复到正常水平，低血钙症状消失。其中14例良性患者获得随访，随访时间1年－8年，血钙及PTH均处于正常范围，骨关节疼痛及腰部绞痛症状改善，骨关节破坏无明显改善，泌尿系结石经碎石后结石基本消失，肾积水得到改善，且未新发结石。1例恶性者失访。

3 讨论

PHPT是由于甲状旁腺病变导致PTH分泌异常增多导致PTH作用于相应靶器官而产生高血钙及靶器官损害的一系列症状。PHPT在欧美是仅次于糖尿病及甲状腺疾病的一种常见的内分泌疾病，而在我国由于技术条件所限，该病尚不清楚其发病率。PHPT临床表现各异，早期无明显特异性，导致患者就诊时间较晚及接诊医生缺乏相应经验，导致误诊或漏诊，基层医院缺少相应的具有针对性的检验技术亦使该病检出率不高。因此骨科、泌尿外科、肾病内科及消化内科等其他相关科室的临床医生提高对本病的基本认识，可以使得PHPT的早发现、早诊治得到提高［5，6］。

PHPT的诊断主要有定性和定位诊断。定性诊断主要有异常升高的血钙及PTH浓度，PHPT的血磷浓度降低、碱性磷酸酶升高，X线有助于发现骨关节改变及泌尿系结石。本组15例患者均有不同程度的血钙及PTH升高，X线亦呈现相应改变。PHPT的定位诊断主要依靠高频彩色多普勒超声和99mTc－MIBI甲状旁腺显像。本组应用颈部彩超对病变甲状旁腺的定位灵敏度达93.3%，联合应用99mTc－MIBI甲状旁腺显像可以使得定位灵敏度提升，且99mTc－MIBI甲状旁腺显像有助于发现异位的甲状旁腺。Thompson和Prichard［7］报道99mTc－MIBI甲状旁腺显像对异常甲状旁腺的定位灵敏度和特异度分别达84.4%和95.5%。宁志伟［8］等认为，99mTc－MIBI甲状旁腺显像和B超检查敏感性分别为94.1%和85.1%，2种联合则可使敏感性提高到98。9%。近年来随着高频彩色多普勒超声应用技术的发展和操作医师经验的日渐丰富，使得定位的阳性率明显提高。

PHPT的主要有效治疗手段仍是外科手术治疗［9］。具体手术标准仍是值得探讨的问题。2002年美国国立卫生研究院经过多次讨论修订的PHPT手术指征：①血钙水平超出正常上限0.25mmol／L者；②肾小球滤过率＜60ml／min；③任何部位骨密度低于正常值的2.5个标准差或者既往有易发骨折史；④24h尿钙＞400mg；⑤年龄＜50岁、不愿意随访或者无条件随访者等［10］。近年来随着99mTc－MIBI甲状旁腺显像联合高频彩色多普勒超声术前和术中定位技术准确性的提高，小切口的甲状旁腺手术逐渐成为主流，双侧颈部探查术逐渐减少。本组15例中仅有2例行双侧颈部探查术，1例恶性者行单侧甲状旁腺切除加患侧甲状腺腺叶切除及中央区淋巴结清扫，其余均行小切口手术切除单发腺瘤。有文献认为：小切口甲状旁腺瘤切除术与常规甲状旁腺手术治愈率均达到97%，60%－70%的患者适用于颈部小切口甲状旁腺切除术［11］。有文献报道，术前MIBI扫描和颈部超声是选择患者进行小切口图像引导的甲状旁腺切除术的准确定位方法，且37MBq是MIBI的安全有效剂量［12］。术中亚甲蓝定位亦被不少患者推崇，但介于术后毒性代谢性脑病的报道，所以应引起注意［13］。术中血清iPTH检测被多数作者认为是非常有效的减少手术失败及复发的重要方法，甚至可以替代术中冰冻切片检查［14］，但介于目前国内医疗水平，我们仍认为术中冰冻切片是不可取代的。

综上所述，由PHPT最近的发展，血钙筛查及PTH检测技术普及，99mTc－MIBI甲状旁腺显像和高频彩色多普勒超声的准确定位，手术治疗尤其是小切口甲状旁腺切除术逐渐成为主要手术方式，我们相信随着各种技术及各学科医生水平的提高，PHPT的诊治会有更好的进展。

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2014－02－19）

1007－4287（2015）02－0230－03

＊通讯作者