以球麻痹、肢体无力为首发症状的原发性甲状旁腺功能亢进症1 例报告

莫修凤，李 韶，王秀丽，陈嘉峰

原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)是因甲状旁腺腺瘤、增生或癌变引起甲状旁腺素(PTH)自主性分泌过多而导致的以钙磷代谢紊乱、骨和(或)肾病变为主要临床特征的内分泌疾病。而以饮水呛咳、声音嘶哑为首发症的原发性甲状旁腺功能亢进症临床上较少见并易与脑血管疾病混淆，本文将对该疾病的发病机制及临床诊断进行探讨。

1 临床资料

患者，男性，78 岁，因“饮水呛咳7 d，声音嘶哑、双下肢无力5 d”于2014 年8 月29 日入院。患者于入院前7 d 无明显诱因出现饮水呛咳，就诊于当地医院按脑血管病治疗(具体不详)，入院治疗期间饮水呛咳症状未见明显缓解，后逐渐出现声音嘶哑、双下肢走路无力症状，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“脑血管病”收入神经内科。发病以来患者伴有头晕、头痛，偶有恶心、呕吐，小便增多，睡眠增多。既往:冠心病20 余年。胆结石病史1 y;否认其他疾病病史及过敏史;吸烟40 余年。入院查体:血压156/66 mmHg，神清，构音障碍，双侧软腭活动差，咽反射(-)，余颅神经查体(-);双上肢肌力5 级，双下肢肌力4 级，四肢肌张力正常，深浅感觉未见异常;四肢腱反射对称引出，双侧Babinski 征、Chaddock征阴性;无项强，克氏征阴性。入院后辅助检查:头部CT 平扫:双侧多发腔隙性脑梗死;心电图:窦性心律、完全性左束支传导阻滞;心脏彩超示:EF 61%(MM-Teich);室壁节段性运动异常 左室舒张功能减低。肺部CT 平扫:(1)双肺炎症;(2)胸主动脉硬化;(3)食管-胃置管术后。患者血化验结果示:血常规:白细胞16.30 ×109/L，中性粒细胞百分比0.87，中性粒细胞绝对值14.15 ×109/L;生化:尿素氮13.65 mmol/L(正常值3.2～7.1 mmol/L)，肌酐166 μmol/L(正常值58～110 μmol/L)，钾3.00 mmol/L(正常值3.5～5.3 mmol/L)，钙4.42 mmol/L(正常值2.10～2.55 mmol/L)。凝血常规、肝功、血脂、叶酸、维生素B12、尿常规未见明显异常。患者存在严重高钙血症、低钾血症以及肾功能不全，进一步完善检查:甲状旁腺激素(PTH)864.1 pg/ml(正常值12.0～88.0 pg/ml)，降钙素原0.22 ng/ml(正常值0.00～0.50 ng/ml)，无机磷1.46 mmol/L(正常值0.8～1.6 mmol/L)，淀粉酶:116 U/L(正常值32～641 U/L);甲功八项未见明显异常;肌酸激酶未见明显异常。甲状腺彩超示:甲状腺左右叶大小正常，左叶形态饱满，双叶内见数个结节回声，左侧较大的位于下部背侧部位，约26 ×19 mm，边界清，呈实质性近等回声，内部回声不均匀，内见少许液化回声;彩色多普勒血流图(CDFI)提示:边缘见较丰富环绕状血流信号，并可探及动脉血流频谱。右侧较大的位于右叶近下部前侧，约7.7 ×4.8 mm，边界清，呈等回声，形状规则，内部回声不均匀，CDFI:边缘见星点状血流信号。颈部检查:双侧颌下及双侧颈部见多个小淋巴结回声，边界清，内部结构未见明显异常;超声提示:甲状腺双叶结节，左侧较大结节。甲状旁腺显像:甲状腺左叶下极水平放射性增高区，考虑为功能亢进之甲状旁腺组织。住院第2 天患者出现精神症状，表现为间断性不认识家人，并伴有嗜睡。复查离子结果:尿素13.10 mmol/L，肌酐175 μmol/L，钾2.70 mmol/L，葡萄糖9.10 mmol/L，钙4.33 mmol/L。考虑患者高钙危象，临床诊断为:甲状旁腺占位、甲状旁腺功能亢进、高钙血症、甲状腺结节、电解质紊乱-高钙、低钾血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病-心功能II 级、心律失常-完全性左束支传导阻滞、双侧多发性腔隙性脑梗死、肾功能不全、双肺肺炎。转入我院ICU 科行血滤治疗。患者在治疗过程中血钙反复升高，终因呼吸循环衰竭抢救无效死亡。

2 讨论

原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)简称原发甲旁亢，系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)分泌过多，导致的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉积症和以皮质骨为主骨吸收增加等［1］。约90%以上是由甲状旁腺腺瘤引起，累及单个腺体的占75%～85%，累及多个腺体的较少，腺癌约占1%［2］。

PHPT 病情程度不同，临床表现轻重不一。PHPT 临床表现可累及机体的多个系统:无症状性PHPT 可仅表现为乏力，易疲劳，食欲减退等，而无典型特征。有明显症状的PHPT 主要是骨骼与泌尿系统的变化，可表现为反复的泌尿系结石、骨吸收病变以及消化系统溃疡、急性胰腺炎等。还可表现为神经精神症状，高钙血症患者可出现淡漠、烦躁、反应迟钝、记忆力减退、幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状。此外，其他代谢异常部分患者可以伴有糖代谢异常，表现为糖耐量异常、糖尿病或高胰岛素血症，出现相应临床症状。特别是在本病早期，其表现多种多样且无特征性，临床极易误诊［3］。据文献报道甲状旁腺功能亢进症的误诊率为40.3%～100%［4］。PHPT 的临床诊断包括定性和定位诊断依据血钙、血磷、碱性磷酸酶及甲状旁腺激素水平检测，其中血钙及甲状旁腺激素水平是诊断的主要依据［5］。本例报道患者以血钙、甲状旁腺激素水平作为定性诊断，该患者血钙水平和甲状旁腺激素均明显升高。常用的定位诊断方法有甲状旁腺超声、放射性核素扫描以及CT 或者MRI，超声以及放射性核素扫描作为常规检查手段，基本满足常规检查需求，但对异位甲状旁腺诊断率较低［1.3］。本例报道患者通过超声以及放射性核素扫描等辅助检查，诊断为甲状旁腺占位，为原发性甲状旁腺功能亢进，但因患者一般状态较差，未能行手术治疗不能进一步明确病理类型。

以球麻痹、肢体无力为首发症状的甲旁亢患者临床少见。本例报道患者出现球麻痹症状以及肢体无力症状考虑为甲旁亢性肌病。甲状旁腺功能亢进性肌病的可能发病机制如下:(1)甲旁亢性肌病是由于Ca2+浓度升高导致神经肌肉应激性下降所致。神经肌肉应激性与Na+、K+浓度成正比，与Ca2+、Mg2+、H+浓度成反比。PHPT 导致细胞外的Ca2+浓度升高，使细胞背景电流增大，静息电位呈现去极化，使得神经肌肉接头兴奋性受到显著抑制;同时高浓度Ca2+使Na+通道不易开放，影响细胞静息电位以及动作电位，使得细胞兴奋性下降从而导致肌无力。(2)血管学说认为，血管平滑肌细胞无横管系统，线粒体少，肌浆网不发达，因而血管的收缩对外源性钙离子浓度依赖性大。细胞外高钙时，通过L 型的钙离子通道进入细胞内的钙离子就多，因而血管收缩，神经肌肉细胞供血不足，细胞长期慢性缺血缺氧，导致肌无力［6］。当一过性发生在脑血管时则会出现TIA 症状，发生在心血管时则会出现心肌缺血以及心律失常等症状。多累及四肢近端肌肉，尤其是下肢［7］，可伴有不同程度肌肉萎缩。以吞咽困难、声音嘶哑、声带麻痹为主要临床表现也有相关报道［8］，临床少罕见。

总之，高钙危象是内科急症，病情凶险，可随时危及患者生命，甲状旁腺疾病是其最常见的病因。在临床工作中，如遇到以球麻痹、肌无力以及精神症状为主要临床表现的患者，除中枢神经系统疾病以外，注意甲状旁腺相关疾病筛查。

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