经脐单孔3D腹腔镜下阑尾切除术16例分析

（中国人民解放军第202医院普通外科，沈阳 110812）

经脐单孔3D腹腔镜下阑尾切除术16例分析

Analysisof Appendectomy by TransumbilicalSingle-port3DLaparoscopy：16 Cases Report

刘亮，刘晓斌，汪颖厚，陈安杰，刘洪涛，王斌，蔡相军

（中国人民解放军第202医院普通外科，沈阳 110812）

3D腹腔镜具有解剖层次清楚，操作精确，手术时间短，手术风险小等优势。本研究回顾性分析我院16例急性阑尾炎患者的诊治过程并结合文献，探讨3D腹腔镜的优势及临床应用前景。

3D腹腔镜；单孔；阑尾

随着腹腔镜技术的广泛应用，现代外科已进入微创时代，而自腹腔镜技术引入普通外科以来，普通外科微创手术有了更加突飞猛进的发展。但是传统的腹腔镜下二维画面缺乏层次感［1，2］，使术者丧失了人类视觉原有的三维空间感，难以像开腹手术般观察脏器解剖层次，使术者感到不习惯，需要经过长期的严格训练才能适应［3］，而且容易导致副损伤。因此，3D腹腔镜应运而生。3D腹腔镜带给腹腔镜术者真实视野中的高清三维立体视觉，使术野更加接近真实，降低了手术难度［4～6］，且同时施行单孔手术，更将腹腔镜技术的微创、美容、探查等特点发挥到极致。我科经脐单孔腹腔镜技术近几年发展迅速［7］，已广泛应用于急腹症的探查和治疗中，结合目前最新的3D腹腔镜系统，现将应用结果报告如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月至8月期间于我院行经脐单孔3D腹腔镜下阑尾切除术病例，共16例。其中，男10例，女6例，年龄20～60岁。均有典型的转移性右下腹痛病史，同时下腹部CT回报为阑尾管腔增粗、阑尾周围渗出或阑尾粪石嵌顿。

1.2 手术方法

全部患者均应用经脐单孔3D腹腔镜技术。患者采取体位为：头低脚高30°～45°，左侧倾斜15°～30°，常规消毒，铺无菌手术单，取经脐切口，穿刺入10 mm Trocar，建立气腹，充气腹至压力15 mmHg后，置入3D腹腔镜。医师及器械护士佩戴无源偏振眼镜，在腔镜立体监视下，取脐下缘原切口处纵向切口约0.8 cm，充分扩展皮下至腹直肌前鞘，于近中线左右分别置入5 mm Trocar，两穿刺器之间保留一定组织防止漏气。首先观察肝下、右结肠旁沟、盆腔有无渗出或脓液，以吸引器洗净后，立体探查腹腔脏器，寻找阑尾位置，仔细分离与之粘连的大网膜或回、结肠，寻找阑尾根部，以超声刀边凝边游离，顺行逐步切断阑尾系膜，距阑尾根部0.2 cm处以可吸收线圈套并结扎确实，超声刀于结扎处远端切断阑尾，置入取物袋，于脐部戳孔取出取物袋，动态观察无活动性出血后，阑尾残端闭合牢固，关闭气腹并排出腹腔内气体，撤除各器械，以可吸收线闭合脐部穿刺孔，于穿刺孔周围组织注射局麻药物后告术毕。

2 结果

2.1 手术情况

16例患者均顺利完成手术，手术时间为18～40 min，平均29 min，术中失血量5～20 mL，平均约12 mL。手术过程中无任何副损伤，术中关键部位均暴露充分。术者感觉使用3D腹腔镜系统较传统腹腔镜手术操作时视觉上层次感增强，腹部脏器出现明显的前后纵深感，操作也更加安全，更加适用于腔镜下缝合。

2.2 术后恢复情况

术后第1天患者体温为36.5～38.3℃，平均约37.4℃。术后体温超过38℃的患者均为阑尾周围有大量脓性渗出的阑尾化脓者。术后第3天，患者体温均恢复正常。术后12 h内患者均可下地活动，平均48 h内排气，术后第1天均进全流食，术后第2天恢复正常饮食，第3天临床症状消失出院。住院时间2～4 d，平均住院时间为3 d。术后切口隐藏于脐部，美容效果极佳，随访至今无任何并发症。

3 讨论

阑尾切除术经历了经典的右下腹麦氏切口、三孔腹腔镜，到现在的经脐单孔3D腹腔镜，手术切口越来越小，手术创伤越来越少，患者术后恢复越来越快。而且与传统的麦氏切口手术相比，腹腔镜技术探查范围增大，术中诊断更加明确，手术的准确度明显提高，副损伤的发生率明显降低，尤其对于异位阑尾患者，避免了因扩大切口导致的术后恢复缓慢，手术切口感染概率增大等不良反应。

传统腹腔镜系统获得的是二维平面图像，腹腔镜手术与自然直视下比较，操作中二维图像系统有35%～100%的视觉损失［8］。而经常进行开腹手术工作的外科医师更习惯于在立体视野中工作，对于单眼视觉图像会感到很不习惯，失去了深度感觉，需要经过长期的严格训练才能逐步适应二维平面图像。即使适应后，手术中的定位有时也不得不依赖内镜器械去触碰组织或凭借观察器械上的标志来判别，导致手术操作减慢，手术时间增加，同时使副损伤的可能性增大，这些问题一直困扰着外科医师［9］，使腹腔镜技术的发展遇到了瓶颈。因此，三维立体成像系统应运而生，并自20世纪90年代开始应用于微创外科辅助治疗。但由于早期的3D腹腔镜医生需佩戴头套式显示器，分辨率低，发生位移时图像质量差，限制了其临床应用。新一代的3D腹腔镜系统的基础原理是利用人眼的仿生学原理，采用无源偏振眼镜，外科医师双眼分别接收左右镜片系统内的横偏和纵偏画面，获得手术野的空间纵深感，产生3D视觉效果。同时，最新3D腹腔镜支持1080 P全高清视频，让3D视觉效果更加真实。3D腹腔镜带给术者真实视野中的高清三维立体视觉，使得主要解剖标志的辨识更加清晰，它在拓展了微创外科治疗手段的同时，可有效缩短腹腔镜手术学习曲线，相对容易地完成传统腔镜下高难度手术或复杂手术，大大提高了手术的安全性。与此同时，施行单孔手术可进一步减轻患者的手术创伤，减轻术后疼痛，缩短平均住院日，减少患者的住院费用，并且满足了患者对手术美观的要求。

综上所述，经脐单孔3D腹腔镜手术的临床应用具有良好的应用前景，可以为术者提供良好的术野，降低手术难度，缩短手术时间，提高手术效率，减少出血，降低并发症的发生率，为患者减轻手术创伤，缩短住院时间，同时不增加患者的经济负担。但是，目前3D技术尚未普及，临床资料仍需进一步积累和总结。

［1］Kolvenbach R，Schwierz E，Wasilljew S，et al.Total Laparoscopically and robotically assisted aortic aneurysm surgery：a critical evaluation［J］.J Vasc Surg，2004，39（4）：771-776.

［2］Cook RC，Nifong LW，Enterkin JE，et al.Significant reduction in annuloplasty operative time with the use of nitinol clips in robotically assisted mitral valve repair［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（5）：1264-1267.

［3］Tanagho YS，Andriole GL，Paradis AG，et al.2D versus 3D visualization：impact on laparoscopic proficiency using the fundamentals of laparoscopic surgery skill set［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（9）：865-870.

［4］Kunert W，Storz P，Kirschniak A.For 3D laparoscopy：a step toward advanced surgical navigation：how to get maximum benefit from 3D vision［J］.Surg Endosc，2013，27（2）：696-699.

［5］Mcdougall EM，Soble JJ，Wolf JS Jr，et al.Comparison of three dimensional and two-dimensional laparoscopic video systems［J］.J Endourol，1996，10（4）：371-374.

［6］Smith R，Day A，Rockall T，et al.Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills［J］.Surg Endosc，2012，26（6）：1522-1527.

［7］陈永生，吴硕东，谢斌，等.经脐单孔与传统多孔腹腔镜阑尾切除术对比的单中心回顾性研究［J］.中国现代普通外科进展，2011，14（11）：855-857.

［8］Perkins N，Starkes JL，Lee TD，et al.Learning to use minimal access surgical instruments and 2-dimensional remote visual feedback：how difficult is the task for novices［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2002，2（17）：117-131.

［9］Voorhorst FA，Overbeeke KJ，Smets GJ.Using movement parallax for 3D laparoscopy［J］.Med Prog Technol，1997，21（4）：211-218.

（编辑王又冬）

R615

A

0258-4646（2015）04-0380-02

刘亮（1982-），男，主治医师，硕士.

蔡相军，E-mail：caixiangjun61@126.com

2014-10-13

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