游离皮瓣修复口腔、颌面部恶性肿瘤术后组织缺损的应用现状

郝春海　综述　许坚　审校

作者单位：530021　南宁　广西医科大学附属肿瘤医院头颈外科

综述

游离皮瓣修复口腔、颌面部恶性肿瘤术后组织缺损的应用现状

郝春海综述许坚审校

作者单位：530021南宁广西医科大学附属肿瘤医院头颈外科

口腔、颌面部肿瘤提倡以手术为主进行综合治疗，但术后易出现组织缺损、吞咽及语言功能障碍等。为了改善口腔、颌面部肿瘤患者术后外形功能及提高生活质量，将显微外科技术应用于口腔、颌面部的修复重建，以游离皮瓣修复口腔、颌面部的组织缺损已取得较好的疗效。本文综述目前临床常用的游离皮瓣的特点及其在修复口腔、颌面部恶性肿瘤术后组织缺损的应用概况。

颌面部肿瘤；口腔肿瘤；游离皮瓣；组织缺损；修复；应用

口腔癌是口腔、颌面部比较常见的恶性肿瘤，目前提倡以手术为主的综合治疗［1］。然而手术会造成患者口腔、颌面部较大的组织缺损，不仅引起患者吞咽、发音等功能性障碍及供受区的并发症，而且还给患者带来严重的心理负担，影响其生活质量［2］。口腔、颌面部肿瘤既要达到根治的目的，又要保留患者吞咽、语言功能及较好的外观，这对头颈肿瘤专业的医生极具挑战性，因此如何修复术后组织缺损成为亟待解决的问题。近30年来，随着显微外科技术的迅速发展，以游离皮瓣Ⅰ期修复口腔、颌面部恶性肿瘤术后组织缺损已广泛应用于临床。

1　游离前臂桡侧皮瓣

1981年国内杨果凡首次报道游离前臂桡侧皮瓣移植术［3］。该皮瓣主要用于口腔恶性肿瘤术后组织缺损的修复。它具有厚度适中、质地柔软、制作简便、血管蒂长和血管管径大等优点，特别适用于口腔黏膜的修复，深受初学者青睐。有学者尝试设计带有部分桡骨的前臂皮瓣用于骨缺损的修复，但术后桡骨骨折的可能性较大，故没有得到认可。其最大的缺点是供区并发症较常见，例如供区组织隆起、供区疼痛，特别对于有腱旁组织损伤的病例。Chen等［4］报道超微镜下解剖筋膜可以减少腱旁组织的暴露。另外，游离前臂皮瓣移植需以牺牲上肢主要血供和前臂皮神经支配区域的感觉减退为代价，且供区常遗留比较大的瘢痕。

2　游离股前外侧皮瓣

1984年，Song等［5］首次将游离股前外侧皮瓣应用于四肢和躯干烧伤的整形修复。近年来，随着对其解剖的进一步了解，有学者［6］报道游离股前外侧皮瓣在修复口腔、颌面部软组织缺损中具有独特的优势。亦有文献报道股前外侧皮瓣明显优于前臂皮瓣，能更好地降低供区各种并发症的发生，不但组织量充足、血管蒂长，而且具有良好的可塑性，皮瓣制作与原发肿瘤切除可同时进行；当皮瓣宽度小于8 cm时，无需植皮，供区可以直接拉拢缝合，不失为较理想的修复颌面部软组织较大缺损的游离皮瓣［7，8］。但该皮瓣也存在以下不足：其为一种纯粹的软组织瓣，缺乏骨骼的支撑；如果切取的面积较大，供区术后并发症的发生率明显升高；由于皮下脂肪厚，用于舌部及颊部的组织缺损修复重建过于臃肿。因此，如何将股前外侧皮瓣变薄，使其在修复颊部组织缺损时不臃肿值得进一步研究。舌全部切除后的组织缺损需要采用大而厚的皮瓣进行修复，以便恢复舌的体积，使其能够触及上颚以帮助吞咽。就体积而言，股前外侧皮瓣是理想的选择。因游离前臂皮瓣具有柔软度的优势，大多数舌缺损的修复首选前臂皮瓣。但有学者指出，如果残留的部分舌组织几乎不能运动，则选用大体积的皮瓣修复更好［9］。众所周知，舌的功能很重要，而目前只能修复其缺损的体积，还不能达到恢复其吞咽、咀嚼、味觉等功能的目的。但已有研究该技术的相关报道［10］，认为通过神经吻合来解决这些问题可能是一个发展方向，值得深入研究。

3　游离上臂外侧皮瓣

1982年Song等［11］最早报道游离上臂外侧皮瓣。研究初始多设计为顺行、逆行带蒂或游离皮瓣用于上臂、前臂及手的组织缺损修复。近年有学者尝试应用该皮瓣修复口腔、颌面部恶性肿瘤术后的组织缺损。该皮瓣的特点如下：⑴颜色、质地与头面部组织十分相似；⑵可提供的组织量大；⑶皮瓣灵活，制作简便，血供稳定，成活率高；⑷供区隐蔽，且可Ⅰ期缝合，若皮瓣横径≤6 cm，可直接拉拢缝合，无需植皮。其不足之处是血管蒂过短、管径过细，皮瓣的厚度变化较大，供区血管管径大小变化较大。有学者认为游离上臂外侧皮瓣在口腔、颌面部重建中是一个重要的皮瓣，尤其适用于头颈软组织、口腔中小型软组织及舌部分缺损的修复重建［12，13］。

4　游离股前内侧皮瓣

1984年Song等［5］首次报道股前内侧穿支皮瓣 。有学者［14，15］报道当股前外侧区无可用的穿支血管时，股前内侧皮瓣通常是一个良好的替代皮瓣。徐中飞等［16］认为来源于股前外侧动脉降支内侧支的穿支皮瓣才是真正的股前内侧穿支皮瓣，其与股前外侧穿支皮瓣非常相似，在有合适穿支的情况下同样是口腔、颌面部组织缺损修复良好而可靠的供区之一。该皮瓣的特点如下：⑴皮肤质地优良；⑵制作简便，设计灵活；⑶血供丰富，成活率高，抗感染力强；⑷供区隐蔽，可以直接拉拢缝合，无需植皮。该皮瓣的不足之处是供区面积有限，不适于大面积组织缺损的修复；血管蒂相对较短，限制了其在部分特殊创面修复中的应用。

5　游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣

2001年Cavadas等［17］首次报道腓肠内侧动脉穿支皮瓣（MSAP）游离或带蒂移植修复下肢组织缺损［18］。近年有学者［19，20］尝试应用MSAP修复重建口腔、颌面部组织缺损，术后功能和外观均取得满意效果，并且随访未见明显的供区并发症发生。MSAP具有以下特点：⑴穿支血管恒定，血供可靠；⑵血管蒂从肌肉中解剖出来不连带肌肉，不损伤供区肌肉的运动神经，保留其原有的运动功能，减少了供区并发症的发生；⑶皮瓣比较薄，移植修复组织缺损后可得到满意的外观；⑷可连带腓肠内侧皮神经或隐神经，保留皮瓣的感觉；⑸血管蒂比较长，游离移植时血管断端可以避开受区的损伤部位或放射性损伤区；⑹不牺牲供区的主要血管；⑺受区为口腔、颌面部时可行“双组手术”操作；⑻如果供区缺损宽度＜5 cm，一般可以直接拉拢缝合，不需要植皮。MSAP的不足之处是穿支血管存在解剖变异的可能，术前需对穿支血管进行精确的定位。且要求术者具有较高水平的显微外科技术，以免在肌肉内解剖穿支血管时损伤血管蒂而导致手术失败。

6　游离腓骨组织瓣

1989年Hidalgo等［21］首次报道应用游离腓骨组织瓣修复下颌骨缺损并且取得了满意的效果。经过近30年的发展，游离腓骨组织瓣已广泛应用于各种类型的下颌组织缺损的修复重建［22，23］。该组织瓣具有以下特点：⑴骨组织充足，可塑性好，适合多种类型下颌骨缺损的修复重建，甚至可行牙种植体植入［24］；⑵血供丰富，血管蒂较长，管径较粗，便于吻合，可减少术后血管危象的发生，提高成活率；⑶术后能够形成良好的面部轮廓；⑷供受区手术可同时进行。该组织瓣的不足之处是腓骨曲度差，增加手术难度，延长了手术时间［25］。术后供区并发症发生率较高，包括蜂窝组织炎、伤口裂开、脓肿等，但一般无需手术干预，且大多数患者没有远期的功能受限［24］。

7　游离背阔肌皮瓣

1979年Waxwell等［26］率先将游离背阔肌皮瓣应用于临床。该皮瓣的特点如下：⑴可供移植的皮肤面积大；⑵供吻合的胸背动静脉管径粗，移植皮瓣的血管蒂长；⑶皮瓣血管分布恒定；⑷供区并发症少；⑸可进行Ⅰ期修复。其不足之处是Ⅰ期修复时因需改变患者体位而延长手术时间，同时因皮瓣移植修复创面部位变化多端而增加了手术难度。且背阔肌肉具有保持脊柱平衡、支配上臂内收及内旋、辅助呼吸等作用，对某些功能不全的患者，此肌肉的存在很重要，特别是儿童时期应慎用此肌皮瓣移植［27］。近年来，有学者［28］报道游离背阔肌皮瓣适用于颈部巨大组织缺损的修复、上颌与颅底的修复重建以及全舌与口底的再造，且不受放化疗的影响。

8　游离腹直肌皮瓣

以腹壁下动脉、静脉为蒂的游离腹直肌皮瓣在大型头颈组织缺损的修复中具有十分重要的地位［29］。该组织瓣具有血管蒂恒定、血管吻合成功率高和可“双组手术”同时进行等特点；不但可以设计为肌皮瓣，而且也可以设计为单纯的肌肉瓣，甚至还可以设计为不携带肌肉的薄型皮瓣（腹壁下动脉穿支皮瓣）［29］。鉴于上述特点，游离腹直肌皮瓣已成为头颈外科修复组织缺损的重要选择之一。但传统的腹直肌皮瓣有两个明显不足之处：⑴如果患者过于肥胖，皮瓣就会过于臃肿；⑵由于制备过程中需要切取部分腹直肌前鞘及腹直肌，术后切口疝的发生率升高。为克服上述缺点，有学者相继报道改良腹直肌皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣的应用。近年有学者［30］报道经口外入路行中晚期舌癌切除，游离腹直肌皮瓣修复重建术后黏膜及组织缺损取得了比较满意的效果。

9　游离髂骨瓣

游离髂骨瓣主要用于股骨颈骨折及股骨头缺血坏死的治疗，也可以用来修复下颌骨恶性肿瘤术后的缺损重建。该组织瓣具有以下特点：⑴移植骨不发生吸收或骨愈合的爬行取替代过程；⑵具有适当的宽度和厚度，能够承受咀嚼所产生的压力；⑶移植骨具有直接的血液供应，具有较强的抗感染力；⑷能够获得比较满意的外观，供区并发症少［31］。髂骨瓣移植不足之处是创伤大，对患者的年龄及全身情况要求较高。术后可能并发暂时性肠梗阻、切口疝、性功能障碍等严重并发症。近年有学者［32］报道改良法制备带旋髂深血管膏髂骨瓣的术式安全、可靠，可避免损伤腹壁组织及股外侧皮神经。

10　小结

综上所述，20世纪90年代以来，随着对各种游离皮瓣的进一步了解、显微外科技术的发展，以及新的手术器械的应用，游离皮瓣移植的成功率高达95%。游离皮瓣的种类丰富，与口腔、颌面部缺损的组织更加匹配，既达到了根治肿瘤的目的，又修复了组织缺损；不但保留了患者吞咽、语言功能，而且保持了较好的外观。游离皮瓣已经成为口腔、颌面部肿瘤术后组织缺损修复重建的重要选择。选取恰当的游离皮瓣Ⅰ期修复口腔、颌面部恶性肿瘤术后组织缺损可以提高手术成功率，减少术后感染的发生，提高患者术后生活质量。这就要求术者熟悉各种游离皮瓣的特点，明确各种皮瓣的适应证，熟练掌握各种游离皮瓣的制作方法和血管吻合技术，术前充分评估患者组织缺损的情况，选择合理的手术方式及合适的游离皮瓣，加强术后护理及治疗，从而最大限度地降低术后并发症的发生，提高患者术后生活质量。

［1］ 孙长伏，李瑞武.舌骨下肌皮瓣修复口腔颌面部缺损［J］.中国实用口腔科杂志，2012，4（12）：716-720.

［2］ 王天祥，于鸿潜，刘屹嵩，等.两种血管吻合方式对游离组织瓣修复口腔颌面部缺损中皮瓣成活的影响［J］.现代口腔医学杂志，2012，26（6）：370-373.

［3］ 杨果凡，陈宝驹，高玉智.前臂皮瓣游离移植术［J］.中华医学杂志，1981，61：139.

［4］ Chen CM，Lin GT，Fu YC，et al.Complications of free radial forearm flap transfers for head and neck reconstruction［J］.Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod，2005，99（6）：671-676.

［5］ Song YG，Chen GZ，Song YL.The free thigh flap：a new free flap conceptbased on the septocutaneous artery［J］.Br JPlast Surg，1984，37（2）：149-159.

［6］ Bussu F，Salgarello M，Adesi LB，et al.Oral cavity defect reconstruction using anterolateral thigh free flaps［J］.B-ENT，2011，7（1）：19-25.

［7］ 陈旭兵.应用股前外侧皮瓣与前臂皮瓣修复颌面部组织缺损的临床体会［J］.安徽医学，2013，34（9）：1358-1359.

［8］ Liu WW，Li H，Guo ZM，et al.Reconstruction of soft-tissue defects of the head and neck：radial forearm flap or anterolateral thigh flap?［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（12）：1809-1812.

［9］ Kimata Y，Sakuraba M，Hishinuma S，et al.Analysis of the relations between the shape of the reconstructed tongue and postoperative functions after subtotal or total glossectomy［J］.Laryngoscope，2003，113（5）：905-909.

［10］ Kimata Y，Uchiyama K，Ebihara S，et al.Comparison of innervated and noninnervated free flaps in oral reconstruction［J］.Plast Reconst Surg，1999，104（5）：1307-1313.

［11］Song RY，Song YY.The upper arm free flap［J］.Clin Plast Surg，1982，9（1）：27-35.

［12］袁冶，陶震江，吴煜农，等.上臂外侧皮瓣在口腔癌术后缺损修复中的初步应用［J］.中华口腔医学杂志，2006，41（10）：593-595.

［13］Thankappan K，Kuriakose MA，Chatni SS，et al.Lateral arm free flap for oral tongue reconstruction：an analysis of surgical details，morbidity，and functional and aesthetic outcome［J］.Ann Plast Surg，2011，66（3）：261-266.

［14］徐中飞，刘法昱，谭学新，等.股前内侧穿支皮瓣：一个理想的股前外侧皮瓣补救皮瓣［J］.上海口腔医学，2011，20（5）：535-539.

［15］Xu ZF，Sun CF，Duan WY，et al.Clinical anatomical study and evaluation of the use of the free anteromedial thigh perforator flaps in reconstructions of the head and neck［J］.Br JOral Maxillo Surg，2013，51（8）：725-730.

［16］徐中飞，张恩礁，段维轶，等.股前内侧穿支皮瓣血管解剖及临床应用［J］.上海口腔医学，2013，22（6）：690-694.

［17］Cavadas PC，Sanz-Giménez-Rico JR，Gutierrez-de La Cámara A，etal. Themedialsuralartery perforator free flap［J］.PlastReconstr Surg，2001，108（6）：1609-1617.

［18］潘佳栋，王欣，梅劲，等.游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复手足皮肤软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2012，35（2）：93-96.

［19］Chen SL，Chen TM，Dai NT，et al.Medial sural artery perforator flap for tongue and floor ofmouth reconstruction［J］.Head Neck，2008，30（3）：351-357.

［20］Kao HK，Chang KP，Chen YA，et al.Anatomical basis and versatile application of the free medial sural artery perforator flap for head and neck reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2010，125（4）：1135-1145.

［21］Hidalgo DA.Fibula free flap：a new method ofmandible reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，1989，84（1）：71-79.

［22］Momoh AO，Yu P，Skoracki RJ，et al.A prospective cohort study of fibula free flap donor-sitemorbidity in 157 consecutive patients［J］. Plast Reconstr Surg，2011，128（3）：714-720.

［23］Carbiner R，Jerjes W，Shakib K，et al.Analysis of the compatibility of dental implant systems in fibula free flap reconstruction［J］.Head Neck Oncol，2012，4：37.

［24］伍国号，刘均墀，李浩，等.应用游离腓骨组织瓣修复口腔肿瘤切除后下颌骨缺损［J］.中华显微外科杂志，2005，28（4）：312-313.

［25］ Vayvada H，Mola F，Menderes A，et al.Surgical management of ameloblastoma in themandible：Segmentalmandibulectomy and immediate reconstruction with free fibula or deep circumflex iliac artery flap（evaluation of the long-term esthetic and functional results）［J］. JOralMaxillofac Surg，2006，64（10）：1532-1539.

［26］ Waxwell GP，Manson PN，Hoopes JE.Experiences with thriteen latissimus dorsimyocutaneous free flap［J］.Plast Reconstr Surg，1979，64（1）：1-8.

［27］谭学新，段维轶，王哲，等.背阔肌游离肌皮瓣应用于口腔颌面部缺损重建的临床研究［J］.中国实用口腔科杂志，2009，2（2）：109-111.

［28］Arce K，Bell RB，Potter JK，et al.Vascularized free tissue transfer for reconstruction of ablative defects in oral and oropharyngeal cancer patients undergoing salvage surgery following concomitant chemoradiation［J］.Int JOral Maxillofac Surg，2012，41（6）：733-738.

［29］毛驰，俞光岩.游离腹直肌皮瓣在头颈肿瘤缺损修复中的应用［J］.现代口腔医学杂志，2002，16（3）：279-281.

［30］黄相道，王发生，川口浩司.口外入路中晚期舌癌切除及腹直肌皮瓣重建［J］.中华显微外科杂志，2009，32（5）：415-417.

［31］周训银，李研，吴殿源，等.吻合血管的自体骨移植修复下颌骨缺损76例回顾分析［J］.中国口腔颌面外科杂志，2003，1（2）：120-123.

［32］王卫红，刘宗良，邵聪吉，等.改良带旋髂深血管蒂髂骨瓣的应用解剖研究及临床应用［J］.解剖与临床，2010，15（1）：12-14.

［2015-01-03收稿］［2015-05-05修回］［编辑阮萃才］

R739.8

A

1674-5671（2015）05-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.05.18

许坚。E-mail：xjmcf@aliyun.com