前臂游离皮瓣在舌癌术后功能重建中的应用

段绪伟　李伟　许坚　韦正波

作者单位：530021　南宁　广西医科大学附属肿瘤医院头颈外科

临床研究

前臂游离皮瓣在舌癌术后功能重建中的应用

段绪伟李伟许坚韦正波

作者单位：530021南宁广西医科大学附属肿瘤医院头颈外科

目的 探讨前臂游离皮瓣在舌癌术后功能重建中的应用价值。方法 对10例舌鳞癌患者采用颈部淋巴结清扫、舌部原发灶扩大切除术并行前臂游离皮瓣移植的舌癌术后功能重建。其中2例同期接受前臂外侧皮神经移植。术后部分患者接受皮瓣感觉功能测定。结果 10例患者移植的皮瓣均存活，无感染、口底漏等并发症发生。2例行前臂外侧皮神经移植术的患者1例术后有轻感觉、温度觉、两点辨别觉的恢复，另1例未接受感觉功能测定。8例无神经移植的患者中4例接受术后感觉功能测定，均未见各种感觉功能的恢复。结论 前臂游离皮瓣移植是舌癌术后功能重建的有效方法，既适用于术后范围较大、累及口底和舌根的组织缺损，也可同期行前臂外侧皮神经移植。

舌肿瘤；前臂游离皮瓣；前臂外侧皮神经；感觉功能；功能重建；应用

前臂游离皮瓣是舌癌术后功能重建的常用皮瓣，其具有位置表浅、解剖恒定、易于制备和进行血管吻合等优点，越来越广泛地应用于口腔颌面肿瘤外科。我院从2008年12月至2009年12月对10例舌癌患者进行了舌部分切除及颈部淋巴结清扫术，并同期进行前臂游离皮瓣移植修复舌及口底组织缺损，其中2例患者同期进行前臂外侧皮神经移植，效果良好，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

10例患者病理诊断为舌鳞状细胞癌，男8例，女2例。年龄46～70岁，平均56.4岁。临床分期为T2N0M05例、T2N1M01例、T3N0M02例、T3N1M02例。肿瘤主要累及舌尖1例、舌体1例、舌侧4例、舌根4例。其中1例为扁桃体癌根治性放疗后6年余复发于舌根，该患者放疗时原发灶及颈部分别接受了70cGy的照射剂量。轻感觉测定使用Semmes-Weinstein单丝（购自North coastmedical，Inc.），两点辨别觉使用2-pointDisk-Criminator盘（购自Fabrication Enterprises，Inc.）。

1.2术前准备

术前供皮瓣区禁止接受静脉穿刺，常规进行Allen试验以确定桡动脉、尺动脉及掌动脉弓是否完整。必要时可行前臂血管多普勒检查了解桡动脉及头静脉的通畅情况及走向。术前所有患者均经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3手术步骤

手术均在全麻下进行，由两组医师同时进行手术。一组进行舌部分切除及颈部淋巴结清扫术，另一组进行前臂游离皮瓣的制备及移植。

1.3.1颈部淋巴结清扫和原发灶扩大切除术首先常规行患侧颈部淋巴结清扫，对临床分期为T2N0M0和T3N0M0的患者，清扫Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区淋巴结。对临床分期为T2N1M0和T3N1M0的患者，则清扫Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区淋巴结，保留颈外静脉、颌外动脉、副神经、颈内静脉。颈部淋巴结清扫完毕后，沿舌原发灶周围2 cm切除肿瘤组织。

1.3.2前臂游离皮瓣的制备具体手术方法参照陈凯等［1］的报道并做部分改良。10例患者的游离皮瓣全部来源于左侧手臂，根据舌癌术后缺损范围确定皮瓣的面积，若进行前臂外侧皮神经移植，则保留该神经连同皮瓣一起制备。前臂供皮瓣区以腹部全厚皮片植皮覆盖，外予敷料及绷带加压包扎。

1.3.3血管神经吻合及皮瓣移植将制备好的皮瓣与口腔缺损区缝合固定两针，皮瓣蒂部经口底预先打通的隧道引入颈部，在手术放大镜下用显微器械修整皮瓣及受区动静脉，去除适当的外膜组织，血管吻合均用8-0或11-0的显微缝线进行端端吻合。先吻合颌外动脉和桡动脉，一般缝合6～8针，完成后观察头静脉及桡静脉是否有回血，有回血说明皮瓣血供良好，然后进行头静脉与颈外静脉吻合，缝合6～8针；若同时吻合桡静脉与其他受区无名静脉，则缝合4针。血管吻合时由助手使用含肝素及利多卡因的0.9%氯化钠溶液进行吻合口冲洗。在吻合皮瓣的前臂外侧皮神经和受区的舌神经残端时进行端端吻合，首先将神经断端修剪平整，用8-0或11-0显微缝线缝合神经外膜。血管及神经吻合完毕后，缝合皮瓣与舌部及口底缺损边缘，颈部、口底及皮瓣底部应充分引流，缝合颈部切口。若进行气管切开及气管套管置入，则将气管套管缝合固定于颈前皮肤。

1.4术后处理

术后患者常规睡气垫床防止褥疮发生，取平卧位，头部制动、保持头正中位，密切观察皮瓣、手部血供情况。连续使用肝素钠、丹参注射液、低分子右旋糖酐抗凝5 d。常规使用抗生素10 d左右以预防感染。

1.5术后皮瓣感觉功能的测定

2例进行前臂外侧皮神经与舌神经吻合的移植皮瓣和4例未接受神经移植皮瓣的患者于术后6个月、9个月、12个月接受了感觉功能恢复功能的评估。具体方法参照文献［2］，并做部分改良：⑴轻感觉测定：本研究使用的单丝有5个型号，每个型号代表不同的压力，分别为0.07 g、0.4 g、2 g、4 g、300 g。用不同测定克数Semmes-Weinstein单丝轻触皮瓣中心，确定皮瓣能够感觉单丝的压力。若受试者能感觉某个单丝接触皮瓣时的压力，则表示该克数的轻感觉恢复，否则记为轻感觉无恢复；⑵温度觉测定：用间接喉镜柄末端置入40～45℃或0℃的水中，后将其接触到受试皮瓣的表面，询问患者是否感觉到冷热；⑶两点辨别觉测定：用2-point Disk-Criminator盘的接触杆在皮瓣上静置2～3 s，测定能否辨别不同距离的两点的感觉。

2　结果

10例患者中4例在进行头静脉与颈外静脉吻合的同时，也进行桡静脉和颈部无名静脉的吻合。10例患者舌癌切除后缺损面积为20～81 cm2［（34.6± 19.3）cm2］，缺损累及口底及舌根者8例，下颌骨部分切除1例。根据缺损面积制备游离皮瓣面积为25～100 cm2［（39.7±24.1）cm2］。10例患者移植的皮瓣均存活，无血管危象发生，存活率为100%。皮瓣均愈合良好，无裂开及瘘道形成，无感染。所有患者术后对说话和吞咽功能的恢复感到满意。供皮瓣侧手部无水肿，活动功能正常。

2例接受前臂外侧皮神经皮瓣移植的患者，1例于术后9个月出现感觉功能的恢复，包括轻感觉、温度觉，并能够分辨相距15 mm的两点的距离，另1例术后未接受感觉功能测定。8例未接受前臂外侧皮神经移植的患者中，有4例（50%）术后6个月、9个月、12个月接受感觉功能的测定，均未发现轻感觉、温度觉和两点辨别觉的恢复。

3　讨论

舌癌术后的缺损可用带蒂皮瓣和游离皮瓣修复［3］，前者包括胸大肌皮瓣、颏下岛状皮瓣等，后者主要是前臂游离皮瓣、股前外侧皮瓣等。选择皮瓣应根据其优缺点和患者具体情况而定。我们选择前臂游离皮瓣是基于其具有以下优点［1，4］：⑴前臂皮瓣存活率高，因其支配血管桡动脉及头静脉，解剖较恒定。且桡动脉两侧各有1根桡静脉，术中可同时将其与颈部其他静脉吻合，从而减少皮瓣静脉血回流障碍的风险。而其他一些皮瓣，如股前外侧皮瓣，其营养血管为旋股外侧动脉降支及穿支，其解剖可存在变异，甚至穿支缺如［5］。本组所有患者术后移植的皮瓣均存活，与马征等［4］报道的结果接近。本组4例患者在进行头静脉与颈外静脉吻合的同时，也进行桡静脉与颈部无名静脉吻合。对提高皮瓣存活率，我们认为舌癌术后修复可首先考虑选用前臂皮瓣，术中尽可能同时进行桡静脉的吻合。只要术者操作熟练，吻合第2条静脉并未明显延长手术时间。⑵前臂皮瓣血管蒂长，制备较容易。⑶前臂皮瓣远离术区，可避免邻近带蒂皮瓣移植造成肿瘤残留的风险。舌癌易发生颌下区、颏下区淋巴结转移。其他种类的皮瓣，如颏下岛状皮瓣位于颌下和颏下区，因此有癌灶残留风险。且男性患者皮瓣上有胡须也限制了该皮瓣的应用［6］。⑷术区离供皮瓣区较远，两组医师可同时进行手术，从而节省手术时间。⑸该皮瓣血供丰富，抗感染能力强。本组10例患者术后未发生感染，显示了皮瓣较强的抗感染能力。⑹因供区、受区动静脉口径较粗且相近，血管吻合较容易。⑺皮瓣柔软且薄，易于塑形。而其他皮瓣，如胸大肌皮瓣，组织量多，术后局部过于臃肿，且对于胸部丰满的女性患者来说，术后胸部供区将遗留不对称畸形和瘢痕［7］。

前臂游离皮瓣也有一些缺点［5］：⑴供区位于手臂，术后瘢痕较明显，影响外观。⑵皮瓣制备将牺牲一条桡动脉，因此存在手缺血坏死的风险。⑶前臂皮瓣较薄，无肌肉，对于累及口底的较大缺损，修复后易形成死腔而导致血肿、感染、口底漏等并发症发生。因此，选择该皮瓣时应考虑患者具体情况。对于社交活动多、对外形要求高的患者，应尽量避免使用该皮瓣。对于同意接受该皮瓣移植的患者，术前应充分告知其可能发生的并发症及后果，并签署相关知情同意书。同时，术前应常规进行Allen试验了解桡动脉、尺动脉及掌动脉弓情况。若结果提示桡动脉为前臂的优势动脉，则避免使用该皮瓣。对于累及舌根和口底的较大缺损，移植术后应加强营养、引流和抗炎治疗。本组8例患者术后缺损累及舌根或口底，面积最大为9 cm×9 cm，术后加强患者的营养，使用足量、足程的敏感抗生素，保证术腔充分引流，结果无一例患者出现口底漏和感染。

舌部的感觉不仅可以感知食物，而且对于其他的功能，包括说话、进食、吞咽等功能的恢复具有重要意义［8，9］。国外研究表明，进行前臂外侧皮神经移植的前臂游离皮瓣修补，术后舌感觉功能明显提高［10］。前臂外侧皮神经位置表浅，易于分离，且切取后不影响手背皮肤感觉，因此常被用作前臂感觉皮瓣的供区神经［9］。轻感觉、温度觉、两点辨别觉是目前用于评价皮瓣感觉功能的常用指标。其中轻感觉的检测主要使用Semmes-Weinstein单丝进行，结果较为客观［9］。本研究中接受神经移植的2例中有1例术后9个月有轻感觉、温度觉的恢复，且有辨别相距15mm的两点静态距离的功能，而未接受吻合神经的皮瓣移植的患者则无以上感觉功能恢复。提示舌神经与前臂外侧皮神经吻合可促进皮瓣感觉恢复。

放疗会对人体产生毒副反应［11］，导致人体组织纤维化及血供不良［12］。有文献报道术前受区接受剂量大于60cGy的放疗，游离皮瓣移植成功率明显下降［13］。在接受放疗部位进行游离皮瓣移植存在争议［14］。本组1例舌癌患者，曾因扁桃体癌而接受根治性放疗，照射剂量为70cGy，移植术后皮瓣存活，且无血管危象及切口愈合不良，提示在接受大剂量放疗的头颈部进行前臂皮瓣移植仍是可行的。

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［2015-05-20收稿］［2015-07-27修回］［编辑江德吉］

Free forearm flap im p lantation to aid postoperative functional reconstruction in patients w ith tongue carcinom a

Duan Xuwei，Li Wei，Xu Jian，Wei Zhengbo（Department of Head and Neck Surgery，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

Wei Zhengbo.E-mail：wzhbo1973@aliyun.com

Objective To investigate the value of free forearm flap implantation during postoperative functional reconstruction after tongue carcinoma resection.M ethods Ten patients with tongue carcinoma underwent free forearm flap implantation after primary tumor resection and neck dissection.During implantation，anastomosiswas created between the externalmaxillary and radial arteries，followed by anastomosis between the external jugular and cephalic veins.In two patients，anastomosiswas also performed between the lateral antebrachial cutaneous nerve and the proximal stump of the lingual nerve.Flap sensitivity was analyzed in a subset of patients at6，9，and 12monthsafter implantation.Results In all patients，the flap survived without infection or fistula formation.Flap sensitivity was measured postoperatively in six of 10 patients，including one of the two who underwent lateral antebrachial cutaneous nerve implantation.The patientwho received lateral antebrachial cutaneousnerve implantation recovered light tactile and heat/cold responses，aswell as 2-point discrimination（static）ability，whereas the other patients did not.Conclusion Free forearm flap implantation can effectively repair defects after tongue carcinoma removal，including relatively large defects involving the tongue root ormouth floor. Both the free forearm flap and lateral antebrachial cutaneous nerve can be implanted simultaneously，and this leads to postoperative recovery of flap sensitivity.Free forearm flap implantation deserves further investigation，particularly for patientswith recurrent tongue carcinoma receiving high-dose radiotherapy.

Tongue neoplasm；Free forearm flap；Lateralantebrachial cutaneousnerve；Sensory functions；Reconstruction；Application

R739.86

A

1674-5671（2015）05-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.05.06

广西卫生厅自筹科研课题（Z2009245）

韦正波。E-mail：wzhbo1973@aliyun.com