医学人文与共情

文/郭莉萍 魏继红 李晏锋 李 菡

学者视点

医学人文与共情

文/郭莉萍 魏继红 李晏锋 李 菡

医学人文素质在医学实践中的落脚点就是共情能力。借助叙事医学与平行病历的理论和方法，北大医学部开展共情教学实验，利用医学人文的理论指导医学生医学人文素质的培养。

医学人文 共情 同情 平行病历

引言

医学人文之于医学的重要性现已无需赘述，医学教育者和临床工作者更关心的是如何践行“医学人文”。但“医学人文”这一概念本身具有多重涵义：其一是“医学人文精神”，是指对人的终极关怀和对生命的敬畏；二是“医学人文关怀”，意指生物医学研究和临床实践中的善行；三是“医学人文学”，即从各自视角探究医学本质的人文社会学科的学科群；四是“医学人文素质”，是践行善行的能力1。善行在生物医学研究中体现为严格遵守伦理原则和法律规范，在临床实践中则体现为良好的医患关系，体现在患者对就医过程的满意。可以认为，医学人文在医学实践中的落脚点就是培养医学人文素质，从而使得医务工作者满怀对生命的敬畏和对人的关怀并有能力去实践善行，完成从知到行的飞跃，而医学人文学就是这一飞跃的翅膀。但医学人文学本身又是一个繁复庞杂的学科群，培养医学人文素质的切入点在哪里呢？笔者认为要从培养共情能力入手。美国医学院协会(Association of American Medical Colleges)把共情能力（Empathy，也译为“同理心”）的培养作为医学教育的目标之一2。研究显示，医生的共情能力可以大幅提高患者满意度、增加患者的用药和治疗依从性、提高临床效果、增进医生的职业满足感3-5，在就医过程中节约时间和费用6；共情能力高的医学生，其学业表现和临床胜任力也好7；同时，自感就医过程中没有得到医生足够的关心和共情的患者更有可能进行医疗诉讼8；共情甚至被认为是当代医疗卫生工作者必需的一种美德，是一种道德要求9。

“共情”（德文为Einfühlung）一词最早由德国心理学家西奥多･利普斯(Theodor Lipps)于1907年提出，他认为在人际关系中，一个观察者会想象性地感知并经历被观察者的生理应激反应10。继心理学之后，哲学、伦理学、社会学、社会人类学、神经科学、美学、媒体研究、护理学、社会工作等等学科也加入了共情研究的行列；但是，关于共情的定义多种多样，至今尚未有被广泛接受的、唯一权威的定义。美国社会心理学家Daniel Batson把文献中对共情的定义总结为以下8种：知晓另一人的内心状态；以相应姿态回应另一人的姿态；感知他人之所感；把自己投射到他人的境遇中；想象另一人是如何思考和感觉的；想象处在他人的视角该如何看待问题；看到他人的痛苦感到沮丧；同情正在经受痛苦的人11。从这些定义中，我们可以看出，共情其实包含有想象和理解他人视角的认知能力，以及感受他人所感并显现同情的情感能力两个方面。

共情与同情

谈到医疗卫生实践中的共情，就不可避免地涉及到同情(Sympathy)。虽然二者有相似之处，但在病人照护方面，人们还是倾向于把二者区分开来，认为共情是“理解病人内心的经历和视角、以及表达这种理解的认知能力”12；同情是“进入他人情感的行为和能力”，而共情是“不必进入他人情感而理解他人的能力”3。医务工作者担心，对每个病人都投入情感会导致情感疲劳，有碍客观判断，也有悖于专业精神；而共情则是一种认知能力，是对病人的理解，故而不会有这种危险13。此外，共情是站在患者的角度来想象患者处境并理解患者视角，与患者站在相同的高度；而同情往往是站在高于被同情者的角度，可怜那个处于不幸中的人，是一种居高临下的姿态，不利于医患权力的平衡。因考虑到同情可能会带来负面影响，医务工作者强调要与患者保持客观的距离14，或严格区分共情与同情，强调同情并不是好的健康照护中的必要因素15。但是有研究表明，共情和同情并不能独立于彼此，二者的相关系数为0.4512；也有学者认为，某种形式的同情，即所谓“职业性关心”(Professional concern)是好的健康照护中的必要因素13。

上面提到，美国医学院协会把共情能力的培养作为医学教育的目标之一，这也就回答了“共情是否可教”的问题16，至少说明共情能力是可以培养的，而培养共情能力的理论依据和方法仍然离不开医学人文学。北京大学医学部选择了叙事医学为理论、电影以及叙事医学中的平行病历(Parallel chart)书写为手段来培养医学生的共情能力。叙事医学是美国哥伦比亚大学内外科医学院丽塔･卡伦创造的医学人文新形式，是由具有“叙事能力”的医务工作者实践的医学，而叙事能力是“认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力”。叙事医学的三个要素是关注、再现和归属，即清空自我，专心倾听患者，理解患者的观点和立场，这是共情的第一步；医务工作者必须再现他所看到和听到的，没有再现就没有感知，关注就不可能实现，而再现的手段是书写；通过关注患者、书写患者的故事并在此过程中得以感受患者所感、理解患者视角；关注和再现螺旋上升为医患之间的归属关系，体现为更准确的诊断、更有效的医疗和患者对就医过程的满意。医务工作者得以审视自己这一过程中的行为、思想，理解患者，从而与他们产生共情。

“平行病历”相对于高度格式化和标准化的医院病历，就是“用平实的语言书写你的病人”。对于平行病历，卡伦只告诉学生如下内容：每天你们都要在临床病历上书写关于每一位患者的病情，你们自己清楚地知道要写的内容以及格式……如果你的患者因前列腺癌即将离世，也许这会让你想起自己的爷爷，他在去年夏天死于同一种疾病。所以，每当你走进这位患者的病房，你就会触景生情而落泪，你不能将其写入临床病历中，因为这不符合规定。但是我会让你把它写下来，写在其他地方，那就是写到平行病历上面17。

叙事医学的理论从另一个侧面论证了共情的重要性；写作也被证明有助于理解事件的意义，对健康、人的生物学活动、情感、行为都有积极的影响18, 因此叙事医学为我们提供了共情能力培养的有效工具。

北京大学医学部的共情教学实验

北京大学医学部于2013—2014学年度对50名选修“西方文化与影视欣赏”的一年级临床专业研究生进行了为期12周的共情能力培养干预型教学。教学过程的第一部分是学生自行观看3个影片《闻香识女人》(Scent of A Woman)《剑侠风流》（First Knight）和《皇家俱乐部》(The Emperor’s Club)，课上教师指导学生对影片进行讨论，此后学生以小组为单位口头报告对影片的理解，3个影片的主题分别是共情、爱和正直。教学过程的第二部分是教师与学生共同研读讨论关于共情和同情的文章，以便学生了解共情和同情的区别与联系，消除学生对共情的抗拒，认识共情的益处。为了使学生可以更好地理解电影《闻香识女人》中盲人弗兰克的行为思想，教师还组织学生进行角色扮演，两两一组轮流扮演盲人，由同伴搀扶上下楼梯。通过这一“共情游戏”，学生惊奇地发现，当自己眼睛看不见的时候，更愿意自己抓住同伴的手，而不是让同伴抓住自己的手，因为主动权在自己手里感到心安。教学过程的第三部分是教师简单讲解叙事医学理论，让学生了解平行病历，翻译哥伦比亚大学医学生的平行病历，自己写作两个平行病历，与小组同学分享自己所写的平行病历，并由教师点评。在分享过程当中，我们特别注意要求学生朗读自己的平行病历，小组成员倾听，而不是阅读复印的平行病历，因为叙事医学实践表明，能够倾听同事的人更愿意倾听患者。

在干预型教学开始之前以及结束之后，我们都用杰斐逊医生共情量表(Jefferson Scale for Physician Empathy, 以下简称JSPE)让学生自测了共情水平，有效前测和后测问卷分别是90%（45/50人）和80%（40/50人），年龄中位数分别为24.80和25.13。学生均签署了知情同意书，愿意参加此次研究，并同意将自己所写平行病历公开或发表。JSPE共包含20个选项，采用李克特7级量表，其中10个为正向评分（如“我试着像病人那样去思考，以便为他们提供更好的照护”），另10个为反向评分（如“因为人都是不同的，所以我几乎不可能从病人视角思考”），满分为140分。

我们采用T检验（SPSS19.0）对前测和后测数据进行了显著性差异分析。干预前和干预后JSPE的全样本（不分性别）结果表明，干预后较干预前，共情值差异虽不显著（P＞0.05），但共情值的总分均值有小幅提升（111.14 vs 113.90），且其标准差有所下降（17.61 vs 11.13）；女生后测JSPE的总分均值有所上升(110.12 vs 115.54)，其标准差也有所下降(18.97 vs 12.05)，但男生后测JSPE的总分均值稍有下降（113.70 vs 110.86），其标准差也略有下降（14.21 vs 9.23 ）。

虽然前测和后测学生的共情值并没有显著性差异，男生甚至还出现了小幅下降，但是全样本的均值及最低值都有所提升。此外，我们对实验对象并没有制定什么纳入排除标准，选修这门课程的学生全部进入本研究，这可能也在一定程度上影响了本研究的结果。但是我们仍然认为我们的共情干预教学是有效的，因为众多研究已经显示，医学生和住院医师在成长的过程中，其共情能力是下降的19，但是这些学生的共情水平经过12周的干预总体上得以提升；如果类似的干预可以持续，它至少可以成为一支对抗共情能力下降的力量。此外，男生共情能力的小幅下降促使我们反思区分共情和同情的做法——或者“某种形式的同情，即职业性关心”13也应该是我们关注的？

结语

医学人文从理论到实践的过程就是利用医学人文的理论指导医学人文素质的培养过程。大量的研究表明，医学人文素质在医学实践中的落脚点就是共情能力。借助叙事医学的理论和方法，北大医学部进行了培养医学生共情能力的干预型教学，虽然作为一个研究我们没有得到漂亮的数据，但是教学过程围绕共情展开，学生受益匪浅。医学生们对平行病历显示出超出我们想象的热情，他们欢迎这些可以探讨工作中“非医学”内容的机会，这也提醒医学教育者，在医学生的成长过程中，他们也需要教师和高年资的医生与他们共情，如果他们的困惑和痛苦有人理解，他们才可以更好地理解病人。

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/ 北京大学医学人文研究院