膀胱压监测在重症患者护理中的应用进展

钟凤 陈芳

膀胱压监测在重症患者护理中的应用进展

钟凤 陈芳

膀胱压（UBP）是间接反应腹内压的指标。任何原因引起的腹腔脏器充血、水肿、出血、腹胀气等均可导致腹内压急剧升高，当腹内压持续超过20mmHg时会导致急性肾功能衰竭、急性肺损伤、腹腔脏器血流减少和颅脑功能障碍，即腹腔间室综合征（ACS）[1]。ACS的病死率较高，可达62.5%～75.0%，及时准确地监测腹内压，有助于预防ACS的发生，降低其病死率[2]。临床上监测腹内压的方法有直接测压法和间接测压法。直接测压法是将传导测压装置通过腹腔内置管测量，因损伤大等原因已极少采用；间接测压法包括UBP测定、胃内压测定、下腔静脉压测定等，而UBP测定因具有创伤小、应用简便、相关性好等特点，已成为目前临床上最常用的间接测量腹内压的方法，连续监测UBP是早期发现ACS的金标准[3]。本文对目前UBP的监测方法、护理及应用进展作一综述。

1 正常腹内压及分级

世界ACS学会指南（以下简称指南）定义危重患者的正常腹内压大约是5～7mmHg；腹内高压分级：Ⅰ级12～15mmHg，Ⅱ级16～20mmHg，Ⅲ级21～25mmHg，Ⅳ级＞25mmHg[1]。而黎介寿[4]提出的腹内压4级标准为Ⅰ级10～14 mmHg，Ⅱ级15～24 mmHg，Ⅲ级25～35 mmHg，Ⅳ级＞35mmHg。当腹内压达到25mmHg时是一个警戒线，应考虑剖腹敞开减压；当腹内压＞35mmHg时，临床症状将明显加重，一定要剖腹敞开减压。

2 UBP测量方法

放置1根18号Foley导尿管，排空膀胱内尿液，再灌入生理盐水，通过导管连接压力换能器，选择零点位置，取呼气末的数值，第1次测量后3min复测1次，取2次平均值[5-6]。目前有2种常用测压方法：一种是利用带有刻度的测压管与导尿管相连进行测压，以cm H2O为单位；另一种是应用压力传感器连接监护仪测压，以mmHg为单位（1cm H2O=0.737mmHg）。这2种测压方法在相关文献上均有报道，通过大量的实践认为该2种测压方法均可以在临床使用[7-9]。只是测压管方法需要人工手法调节零点，容易有误差，而压力传感器只需放置零点位置调零，操作更方便、准确。但换能器价格昂贵并且需要使用监护仪，所以笔者建议应根据具体情况采用合适的测压方法。

林玫瑞等[10]对125例用UBP测定法行腹内压监测的患者进行研究，结果显示测压前后患者心率、血压、呼吸及血氧饱和度均未受到明显影响，提示UBP测定法不仅具有无创优点外更具有较高的安全性。因此对于病情危重的患者可将UBP列为常规监测项目，但UBP监测方法目前尚未有标准的护理常规和操作流程，各文献的测量方法细节都有一定的差异。以下主要以连接压力传感器，在监护仪上归零读取UBP为例，按测量步骤介绍。

2.1 选择合适体位 指南认为测量时应选择仰卧位，对中至重度ACS患者，应考虑到体位有潜在增加腹内压的作用，临床上应根据病情选择合适的卧床体位，减少相关并发症。为降低呼吸机相关性肺炎的发生率，患者体位宜抬高床头30°～40°[11]。有研究认为，UBP变化与抬高体位呈正相关，UBP随着体位抬高角度的增加而增加[12]。抬高头部可预防吸入性肺炎，但抬高床头可显著升高腹内压力，尤其是针对腹内压较高的患者；床头抬高20°，腹内压明显升高2mmHg，俯卧位升高更甚[13]。而蒋仕银等[14]在体位变化对机械通气患者UBP的影响研究中认为,平卧位与30°半卧位UBP差异无统计学意义；但平卧位、30°及45°卧位的呼吸、血氧饱和度差异有统计学意义，30°及45°半卧位显著优于平卧位；测量UBP时，可保持机械通气患者原来约30°的体位不变，以维持生命体征平稳，增加患者的安全性和舒适性。连续多次测量时，同一患者应在相同的体位测量，防止不同体位测出的UBP数值相差太大，并记录测量时的体位。

2.2 排空膀胱 用手按压患者下腹部至无尿液流出，夹闭导尿管。

2.3 膀胱内灌注无菌生理盐水

2.3.1 灌注量 排空膀胱后，以无菌生理盐水灌注量为媒介测量UBP。一般注射50～100ml生理盐水[15]。李明岳等[16]认为50ml的灌注量时UBP与腹内压大致相等；张淑香等[17]认为过多的膀胱注射量可导致腹内压假性增高。而指南规定应注入不超过25ml的无菌生理盐水。张淑香等[9]在膀胱灌注量对UBP的影响研究中发现当膀胱灌注量为10ml时，所测得的UBP和直接测量的腹内压比较，差异无统计学意义，而0、20、30、50ml的灌注量下所测得的UBP与腹内压比较，差异均有统计学意义。这与朱艳萍等[18]研究结果正好相符。笔者建议科室应规范形成UBP监测流程，可考虑以10ml生理盐水灌注量为标准，低灌注量可减少对腹内压的影响，避免了膀胱顺应性和腹壁顺应性对UBP数值的影响，使所测得的UBP与真实的腹内压更接近，降低ACS的误诊率。

2.3.2 无菌生理盐水温度 温度太高或者太低都会刺激膀胱肌的收缩，使UBP升高，从而影响实际值，临床上以生理盐水温度37～40℃为宜[15]。有研究认为注入膀胱内生理盐水的温度和注入速度可能影响逼尿肌而使测量值有误，接近体温的液体使测量值接近真实值[19]。

2.3.3 灌注速度 蒋仕银等[15]认为快速注入会引起膀胱肌肉收缩致膀胱压升高，柳利等[20]研究中以灌注速度10ml/min进行UBP测量。临床中采用何种灌注速度是误差最小的还有待研究。

2.4 选择归零位置 黎介寿[4]认为UBP监测是最为准确直接的测量腹内压的方法，以耻骨联合为零点，连接测压管测定。大部分文献在研究中均以耻骨联合为零点位置，而张淑香等[9]研究中以腋中线髂嵴水平为零点，指南中亦定义以腋中线为零点。刘田等[21]在探讨了不同零点的选择对重症患者腹内压测定结果的影响，结果认为耻骨联合和右心房对应点不能代替腋中线与髂嵴交点作为UBP监测的零点。国外也有研究表明以腋中线和髂嵴的交点为参照点测量的腹内压值与以右心房水平为参照点测得的压力值结果有较大差异，具有统计学意义[22]。

2.5 读取数值 灌注生理盐水30～60s后,待膀胱逼尿肌松弛，测量于呼气末监护仪上显示的UBP值，为避免人为误差，连续测压2～3次，取其平均值。

3 护理及应用

3.1 监测UBP时的护理要点 专人操作，专人护理，减少误差。王欣然等[23]建议UBP低于11mmHg时每8h 1次，高于11mmHg时每6h 1次，临床实际中应根据病情，遵照医嘱测量。操作前做好患者及其家属心理护理，以减轻或消除患者紧张情绪，取得配合。操作过程中严格遵守无菌原则，预防感染。

3.2 排除影响UBP的因素

3.2.1 患者因素 患者如烦躁不安、频繁咳嗽、呼吸困难、屏气等，可根据病情遵医嘱适当应用镇静剂。如有膀胱手术史、膀胱肿痛、膀胱炎等都会影响测量值。

3.2.2 外部因素 患者使用胸腹带、棉被等重压腹部，机械通气者使用正压通气都会对腹内压产生影响[6]。监测时机械通气者根据病情许可，可适当脱离呼吸机，以排除正压通气对监测的影响。蒋仕银等[24]认为呼气末正压为0cmH2O、3cmH2O时与脱离呼吸机测得的UBP比较差异无统计学意义。

3.3 ICU患者腹内压升高的常见原因 包括腹腔内感染、急性胰腺炎、复杂的腹腔血管手术、术后腹腔内出血、腹腔内或盆腔内或腹膜后血肿形成、严重腹水、肠梗阻、使用抗休克裤或腹腔内填塞止血、腹腔镜操作中的腹腔内充气等[25]。近年来,国外已经对严重创伤、大面积烧伤、重症急性或爆发性胰腺炎等临床危重症患者进行常规腹内压监测,这应引起我国医学护理界的注意和高度重视。

4 小结

ACS是ICU常见的综合征，因具有发生、发展的隐匿性和凶险性，因此常被忽视和误诊。监测腹内压是临床诊断和治疗ACS的可靠依据，对ICU一些高危人群进行常规腹内压监测，可准确预测腹腔高压症患者的病情变化，及早防止ACS的发生，降低危重患者的病死率。医护人员应高度重视危重患者的UBP监测，掌握其正确的测量方法。当前，临床对测量UBP的细节如零点位置的选择、灌注液的速度，以及其对UBP的影响程度需进一步明确；对急危重症患者选择合适的体位，对机械通气的危重症患者如何选择呼气末正压通气模式，还需进一步的研究。

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2015-02-11）

（本文编辑：李媚）

310013 杭州，浙江医院重症监护室

钟凤，E-mail：fengle0904@163.com