应对中东呼吸综合征，要关注不要紧张

葛瑛 李太生

应对中东呼吸综合征，要关注不要紧张

葛瑛 李太生

2015年5月中国确诊首例输入性中东呼吸综合征（MERS）病例引起了各界人士高度关注，这个突然现身的新型冠状病毒所致MERS和当年肆虐的SARS相比哪个传染性更强？致病力到底怎么样？我们该如何预防？我们就大家关心的MERS的治疗和疾病传染性问题进行进一步解读。

MERS最早发生在2012年6月13日，一位60岁的男性患者因发热、咳嗽、咳痰、气短到沙特阿拉伯的吉达市某医院就诊，11 d后死于呼吸衰竭[1]。该患者的痰标本内分离出的病毒最终证实为一种新型冠状病毒。随后在2012年9月，一位卡塔尔的49岁男性患者转入英国伦敦一家医院的ICU，最终证实其感染的病毒与沙特阿拉伯患者体内分离出的病毒具有99.5%的同源性[2]，这种病毒后来经追溯并证实是2012年4月在约旦萨卡市暴发流行的病毒株，很多与患者有密切接触者也发生了呼吸衰竭及肾衰竭，证实其具有人传人的特征。WHO在2013年5月23日正式将该病命名为MERS。韩国自今年5月报道首例确诊病例以来已经有186例感染者，其中死亡33例，病死率17.8%，成为继沙特阿拉伯之后感染病例数最多的国家。我国首例MERS确诊病例为经韩国输入病例，在我国卫生、疾病控制部门共同努力下该例患者在6月28日成功治愈出院，我国未发生续传的二代病例。2015年6月18日泰国宣布了首例MERS确诊病例。至此，全球有20多个国家报道了MERS病例，截止到2015年6月5日，据WHO公布的数据显示，全球累计实验室确诊的感染MERS病例共1 185例，其中443例死亡（病死率37.4%）。97%以上病例有中东地区流行病学关联[3]。

中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于冠状病毒科β类2c亚群，是一种具有包膜的单股正链RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120～160 nm，基因组全长约30 kb。基因组序列分析显示，MERS-CoV与导致SARS的SARS冠状病毒（SARS-CoV）基因组相似性为55%左右。MERS-CoV受体与SARS-CoV受体完全不同，后者为血管紧张素转换酶2（ACE2），表达该受体的细胞主要位于人的肺组织，而人的上呼吸道组织很少分布。MERS-CoV受体为二肽基肽酶4（DPP-4），该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解释MERS临床症状严重性。

关于MERS-CoV的起源，2014年从沙特阿拉伯地区一个MERS-CoV感染患者及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离出基因序列完全相同的MERS-CoV，同时在埃及、卡塔尔和沙特阿拉伯其他地区的骆驼中也分离到和人感染病例分离病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoV抗体，因而骆驼可能是人类感染来源。但不排除蝙蝠或其他动物也可能是MERS-CoV的自然宿主。由于该病毒被发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。

纵观MERS的传播，具有以下几个特点：（1）存在明显的家庭和医疗机构聚集性发病的特点。2013年在突尼斯曾有家庭聚集病例出现，指示病例为66岁男性，否认有接触骆驼史，其2个子女同时感染MERS。另外，沙特阿拉伯一家医院发生MERS暴发，导致23人感染，感染的部分医务工作者出现发热、咳嗽等呼吸道症状（约13%）[4]。其他类似聚集病例也见于法国、意大利、约旦、英国等地区。2015年Ikwo等报道的沙特吉达地区的暴发，几乎均源于医疗相关机构或与其他患者接触患病，由此可见院内传播风险性要高于社区风险[5]。（2）MERS的二代传播率：Drosten等[6]对来自沙特阿拉伯的26例MERS指示病例的280位家庭成员的亚临床感染情况进行调查，研究结果显示在26例指示病例中6例存在二代传播的可能（约23%）。由此看出MERS不具备大规模传播的能力；但是应当警惕院内传播，尤其是医护工作者。（3）MERS的基本传染数（Ro）：Ro是在没有外力介入，同时所有人都没有免疫力的情况下，一个感染某种传染病的人，会把疾病传染给其他多少个人的平均数。研究发现，MERS-CoV的Ro为0.7；SARS-CoV Ro大于1；HIV Ro 2～5；而麻疹病毒Ro为16～18。由此可见，除非发生新的变异，MERS-CoV传染能力要弱于SARS-CoV，与麻疹病毒相比要弱得多。

MERS的潜伏期为2～14 d，以急性呼吸道感染为主要表现，起病急，高热，体温可达39～40℃，可伴有畏寒、寒战、咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。少数病例仅有轻微的呼吸道症状，无需住院治疗，个别病例(如免疫缺陷病例)可能有腹泻等非典型临床表现，并可合并多脏器功能衰竭（MODS）：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、弥散性血管内凝血（DIC）、心包炎及肾衰竭等，合并基础疾病多者病死率高。MERS发病时间及需要开始机械通气的时间要短于SARS，总体病死率目前要高于SARS。

目前仍没有MERS的有效治疗药物，疫苗的研制没有突破性进展。一些有限的关于抗病毒药物的研究显示，利巴韦林联合干扰素可能有一定的效果，但还需要大规模前瞻性队列研究进行验证[7]。目前针对MERS的治疗主要还是对症支持治疗。首先应密切监测病情变化：密切监测患者是否出现如ARDS、呼吸衰竭、组织灌注不足、休克等表现，应及时给予氧疗，必要时可尽早的使用机械通气。目前没有证据显示对MERS患者有应用抗细菌、真菌治疗必要性，但如出现社区获得性或院内获得性感染表现时，可经验性选择覆盖可能的病原体的药物。目前没有证据证明使用糖皮质激素有助于改善MERS病死率，如长期使用糖皮质激素应警惕严重的不良事件，包括机会性感染、组织坏死、新的院内感染发生及可能会增加病毒复制等。

临床医生接诊急性呼吸道症状伴发热的病例时切记询问流行病学史。我国与亚洲周边国家尤其韩国之间的人际交往密切，我国又是通往中东地区朝圣的必经之地，因此MERS输入病例发生的风险随时存在，但只要我们提高警惕、注意监管，MERS是可防可控的。今年5月由于我国卫生部门防控措施得当，我国的输入病例未发生二代病例，这就证明了MERS是可防可控的。WHO建议对于MERS主要的感染防控措施为飞沫预防（诊疗1 m以内的患者时佩戴外科口罩）和接触预防（进入患者病室时穿戴隔离衣和手套）。当诊疗护理所有伴有急性呼吸道感染症状的患者时在标准预防基础上应增加飞沫预防，诊疗护理疑似或确诊患者时应注意眼部防护。对于管理已知或疑似MERS患者时的推荐措施包括个人防护装置的使用，如隔离衣、手套、眼部保护（护目镜或面罩）、呼吸道保护装置和N95呼吸器。感染MERS的患者应被安置在负压病房或出风口安装有高效空气过滤器的病房内。进行可能产生气溶胶操作的治疗室内应实施空气预防及至少每小时6次的空气交换。上述推荐措施均有循证医学依据，且在有感染病例国家的医院中已被证实有效。感染MERS-CoV的骆驼可有鼻炎表现或无感染迹象，其鼻腔、眼分泌物以及粪便中可能含有病毒，生乳汁中亦有发现病毒的存在。MERS-CoV可以长时间稳定在骆驼的乳汁中，饲养骆驼的农场工人、屠宰场工人、超市工人、兽医等从业者应严格执行个人卫生，必要时应穿防护服、戴手套。

近年来，全球突发公共卫生事件层出不穷，无论是SARS、H7N9流感，还是埃博拉出血热和MERS，都是大自然对人类提出的警告与挑战，但我们相信经过数次历练必将提高医务人员防控突发传染病的意识和能力。MERS来袭，我们不能手足无措，人人自危，而应该积极应对，防控工作需要举全国之力，各部门协作联动才能取得成功。

[1] Zaki A M,van Boheemen S,Bestebroer T M,et al.Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia[J]. N Engl J Med,2012,367(19):1814-1820.

[2] Bermingham A,Chand M A,Brown C S,et al.Severe respiratory illness caused by a novel coronavirus,in a patient transferred to the United Kingdom from the Middle East,September 2012[J]. Euro Surveill,2012,17(40):20290.

[3] World Health Organization.Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)-update[EB/OL].Geneva:World Health Organization,2013(2013-06-05).[2015-07-16].http://www.who. int/ith/updates/20130605/en.

[4] Omrani A S,Matin M A,Haddad Q,et al.A family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections related to a likely unrecognized asymptomatic or mild case[J].Int J Infect Dis,2013,17(9):e668-e672.

[5] Abroug F,Slim A,Ouanes-Besbes L,et al.Family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections,Tunisia, 2013[J].Emerg Infect Dis,2014,20(9):1527-1530.

[6] Drosten C,MeyerB,M llerMA,etal.Transmission ofMERS-coronavirus in household contacts[J].N Engl J Med,2014,371(9): 828-835.

[7] Omrani A S,Saad M M,Baig K,et al.Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection:a retrospective cohort study[J].Lancet Infect Dis, 2014,14(11):1090-1095.

（本文转载自《中华内科杂志》2015年第54卷第10期）

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