非疫区布氏菌病23例流行病学及临床特征分析

张鸿 贾红宇 何剑琴

非疫区布氏菌病23例流行病学及临床特征分析

张鸿 贾红宇 何剑琴

近年来，布氏菌病发病率在我国呈上升势态，在非疫区的杭州市综合性医院就诊的布氏菌病患者多因在当地医院不能确诊辗转而来。布氏菌病临床表现无明显特征，常致误诊、误治。现总结浙江大学医学院附属第一医院近年来收治的布氏菌病患者的流行病学及临床特征，以期为临床医师对布氏菌病的诊治提供参考。

1 资料和方法

收集2009年4月至2014年10月浙江大学医学院附属第一医院收治的布氏菌病患者23例，均参考中华人民共和国卫生行业标准WS 269—2007《布氏菌病诊断标准》明确诊断。回顾性分析本组患者的流行病学特征、临床表现、实验室检查、影像学检查等资料。

2 结果

2.1 23例布氏菌病患者流行病学特征 本组患者男15例（65.2%），女8例（34.8%）；年龄24～77（53.6± 13.1）岁，其中41～60岁最多，为13例（56.5%）；从发病到确诊时间为12～190d；其中农民10例（43.5%），工人5例（21.7%），屠夫2例（8.7%），餐饮服务人员1例（4.3%），其他人员5例（21.7%）；有羊及羊肉等职业接触史13例（56.5%）；14例（60.9%）于3～4月份发病；23例患者均系浙江当地人。

2.2 23例布氏菌病患者临床表现 本组患者发热23例（100.0%），其中高热17例（73.9%），中热5例（21.7%），仅1例（4.3%）为低热，2例表现为典型波状热；骨关节痛14例（60.9%），多汗 12例（52.2%），睾丸肿痛 1例（4.3%）；淋巴结肿大7例（30.4%），均为轻度增大，大小不超过2cm×2cm；脾肿大11例（47.8%），超声检查示脾脏厚度为4.0～5.8cm；肝脏肿大1例（4.3%）。

2.3 实验室检查 21例患者行C反应蛋白检测，升高19例（90.5%）。7例行降钙素原检测，仅1例(14.3%)轻度升高。21例行血沉检测，增快14例（66.7%），介于16～91mm/h。血白细胞计数正常13例（56.5%），降低6例（26.1%）；淋巴细胞比例升高8例（34.8%），介于40.3%～61.2%；所有患者中性粒细胞比例不高，正常14例（60.9%），降低9例（39.1%）；2例(8.7%)患者出现外周血三系细胞降低。除2例合并肝硬化患者出现肝功能损害外，另有6例（26.1%）患者出现轻度肝功能损害，无胆红素升高患者。12例行布氏菌试管凝集试验，阳性率91.7%。19例患者行血培养，阳性率94.7%。

2.4 影像学检查 经磁共振或X线检查证实有器质性骨关节损害者7例（30.4%），出现骨关节疼痛，但无损害客观证据者7例（30.4%）。2例（8.7%）患者出现肌肉及椎旁软组织损害，磁共振检查无特征性，报告为感染、结核。

2.5 入院科室与首诊诊断 患者入院科室以感染科最多，为20例（87.0%），其余消化科、骨科、血液科各1例。除7例为当地医院确诊后转诊外，首次就诊怀疑布氏菌病者仅4例（25%），其余患者均拟诊为发热待查。急性期确诊者20例（87.0%），亚急性期确诊者3例（13.0%），无慢性期确诊者。

2.6 治疗与转归 患者均进行规范的二联、三联或四联抗菌药物治疗。二联治疗10例（43.5%），多采用米诺环素联合利福平口服方案；三联治疗9例（39.1%），多采用米诺环素联合利福平及莫西沙星方案；四联治疗4例（17.4%），采用米诺环素、利福平、莫西沙星联合庆大霉素或复方磺胺甲基异恶唑或头孢曲松方案。无单一抗生素不规范治疗者。平均治疗3d后患者发热等症状明显缓解。6～8周为1个疗程，一般治疗2个疗程，部分患者休息1～2周后开始第2个疗程，个别患者治疗3个疗程。停药指征为发热、骨关节疼痛、多汗、乏力等症状消失，且淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大消退，以及C反应蛋白、血常规、血沉、骨关节影像学检查恢复正常。治疗期间主要不良反应为肝功能损害，本组患者中10例（43.5%）出现肝功能损害，其中7例（30.4%）为轻度损害，保肝治疗同时继续抗布氏菌治疗，2例（8.7%）为中度损害，予以保肝治疗、调整抗布氏菌药物，肝功能均好转，1例（4.3%）合并肝硬化患者出现重度肝功能损害，经积极保肝治疗并将多西环素、链霉素调整为米诺环素、利福平、庆大霉素后肝功能好转。2例（8.7%）患者分别于停药后5个月、1个月复发，均为两联方案治疗。个别患者病情严重需要手术治疗，1例患者因L3、L4椎旁脓肿伴椎间隙狭窄及L3、L4椎体骨质破坏、相应椎管狭窄，行腰椎病灶清除及植骨融合术，同时四联抗布氏菌治疗。

3 讨论

布氏菌病是一种人畜共患传染病，主要流行于牧区，近年全国布氏菌病发病率上升[1]，自2003年宁波市发现浙江省首例布氏菌病以来，每年均有布氏菌病病例发生，局部暴发疫情也时有发生[2]。本研究回顾性分析了23例布氏菌病患者的流行病学及临床特征，结果显示布氏菌病患者有以下流行病学特征：男性发病率明显高于女性；发病年龄以中年患者为主；全年均可发病，而春季，尤其是3～4月份是相对高发季节；农民仍是非牧区主要感染职业人群；养羊、杀羊等接触羊及羊皮、羊肉等是罹患布氏菌病的主要高危因素。

过去典型的波状热表现现在已少见，大部分患者表现为高热。本组60.9%的患者有骨关节痛，是布氏菌病突出的、相对特征性的表现。布氏菌病的体征缺乏特异性，以脾肿大者较常见，其次为淋巴结肿大、肝肿大。

布氏菌病虽为细菌感染，但降钙素原阳性率很低，不能作为排除布氏菌病的实验室指标；绝大多数患者C反应蛋白升高，血沉可非特异性升高。患者血白细胞计数不高，中性粒细胞比例多正常或降低。虽可导致肝脏肿大及肝酶轻度升高，但出现胆红素升高、严重肝功能损害者很少。布氏菌试管凝集试验阳性率高且需时短，推荐可作为首选实验室检查。血培养阳性率虽亦高但需时较长，但对于试管凝集试验阴性者是不可缺少的诊断条件。

本组患者首次就诊考虑为布氏菌病者仅4例，其临床表现复杂、误诊率高，为减少误诊、误治，规范诊治，临床医生需注意以下几点[3-5]：（1）详细询问流行病史，尤其是羊等动物接触史。（2）突出的骨关节疼痛是相对特异的症状。（3）详细地体格检查，注意关节及椎体压痛、脾大、淋巴结肿大等重要体征。（4）疑似患者尽早行布氏菌试管凝集试验及血培养。（5）联合、足量、早期，至少二联有效药物多疗程治疗可以避免复发，个别病情严重者需联合手术治疗。

[1] 王大力,李铁锋,王季秋,等.2009年全国布氏菌病监测结果分析[J].中国地方病防治杂志,2010,25(6):419-421．

[2] 朱素娟,徐卫民,王衡,等.浙江省布氏菌病监测结果分析[J].浙江预防医学,2012,24(10):15-17．

[3] 孙丽媛,张志刚,丛珊,等.270例布病患者人群分布及临床症候群分析[J].现代预防医学,2010,37(15):2998-2999．

[4] 于建武,赵勇华,康鹏,等.布氏菌病86例临床分析[J].中华传染病杂志,2007,25(4):223-225．

[5] 董培玲,王冬梅,张斌,等.布氏杆菌病9例分析[J].中国误诊学杂志, 2010,10(4):973-974．

2015-01-12）

（本文编辑：李媚）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院感染科（张鸿为进修医师，现在陕西省人民医院传染科工作）