分娩镇痛对产妇第二产程影响的研究进展

谢翔 金胜威 朱雪琼

分娩镇痛对产妇第二产程影响的研究进展

谢翔 金胜威 朱雪琼

近年来，由于产妇对分娩过程的要求日益上升，分娩镇痛发挥着越来越重要的作用。但是在镇痛的同时，分娩中麻醉方式、麻醉药物的选择等均可能会对产妇的产程造成影响。本文通过分析分娩镇痛中使用的麻醉方式、麻醉药物、给药时机等对产妇第二产程的影响，以指导临床分娩镇痛方式的选择。

1 分娩镇痛的使用对产妇第二产程的影响

1.1 吸入性全身麻醉对第二产程的影响 韩香等[1]选取了初产妇分为笑气吸入组及对照组各200例。进入活跃期后,笑气吸入组的孕妇每次宫缩时给予吸入含有50%笑气和50%氧气混和气体后呼出,作2～3次深呼吸至宫缩消失，如此反复至宫口开全停止。而对照组未采用任何镇痛措施。结果显示笑气吸入组和对照组第二产程分别为（31±13.7）min、（27±7.6）min，两组比较无统计学差异，提示笑气吸入对第二产程无明显影响，同时也发现笑气吸入分娩镇痛的效果欠佳。

1.2 腰硬联合麻醉对第二产程的影响 邓春福[2]选取了520例初产妇分为研究组和对照组。当宫口≥3cm时，研究组行腰硬联合麻醉，穿刺后给予0.9%氯化钠溶液2ml加罗哌卡因2.5mg，而后连续泵入由罗哌卡因10mg和芬太尼 0.2mg加 0.9%氯化钠溶液配成的100ml镇痛药，持续剂量6ml/h，患者自控镇痛量6ml，宫口开全时停药。对照组不予任何镇痛措施。结果腰硬联合麻醉组的第二产程为（45±9）min，明显长于对照组（35±5）min，认为腰硬联合麻醉虽然镇痛效果较好，但明显延长第二产程。

1.3 连续硬膜外麻醉对第二产程的影响 罗发芬[3]选取137例初产妇为镇痛组，在宫口开大2～5cm时行硬膜外麻醉，给予0.16%～0.18%的盐酸罗哌卡因3ml的实验量，观察5～10min后给予上述药物5～10ml。间隔10min之后，连续泵入，持续剂量为5ml/h，至宫口接近开全时停止给药。同时随机选取同期、同条件、未采取镇痛者100例为对照组。结果镇痛组的第二产程为（47.8±26.7）min，较对照组的（36.3±15.6）min明显延长，认为连续硬膜外麻醉会延长第二产程。但李端旭[4]却认为硬膜外麻醉可以明显缩短第二产程，该研究选取了120例初产妇，60例观察组产妇在宫口开至2～3cm时行硬膜外穿刺，给予首次剂量0.075%罗哌卡因和2μg/ml舒芬太尼混合液10ml，随后泵入0.1%罗哌卡因联合舒芬太尼2μg/ml混合液，持续剂量为5ml/h，间隔时间为15min，宫口开全时停药。对照组未予以镇痛。结果观察组第二产程为（48.3± 29.6）min，明显短于对照组的（62.5±32.6）min。考虑第二产程的缩短是因为理想的镇痛效果保存了产妇的体力所致。

1.4 静脉全身麻醉对第二产程的影响 杨远平[5]选择了60例初产妇，随机分为A、B两组。A组30例先静脉注入地佐辛0.15mg/kg和右美托咪定1μg/kg，然后恒速输注右美托咪定0．4μg/（kg·h），并连接镇痛泵，持续输注0.05%地佐辛，单次剂量2ml，间隔时间15min，持续剂量4ml，总剂量不超过60mg。B组30例按产科常规处理，不予任何镇痛。结果A、B组第二产程分别为（43± 22）min、（46±18）min，两组比较无统计学差异，认为地佐辛联合右美托咪定静脉自控镇痛对第二产程无明显影响。

1.5 阴部神经麻醉对第二产程的影响 蒙翠丽等[6]选取足月妊娠、单胎临产妇178例，随机分为两组。观察组产妇在子宫口开全后行阴部神经麻醉，给予2%利多卡因10ml，对照组不加阴部神经麻醉。结果阴部神经麻醉组的第二产程为（51.8±12.5）min，较对照组（72.6±14.0）min明显缩短，认为阴部神经麻醉可明显缩短第二产程。因此，笑气用于吸入性全身麻醉和地佐辛联合右美静脉全身麻醉对第二产程无明显影响。但大多数研究认为腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉会延长第二产程，而阴部神经麻醉可缩短第二产程。

2 不同分娩镇痛方式对第二产程的影响

2.1 不同类型硬膜外麻醉的比较

2.1.1 连续硬膜外麻醉与间歇硬膜外麻醉比较 Salim等[7]选取了127例初产妇分为A组（63例）、B组（64例），在产妇宫口开至2cm后，行硬膜外穿刺，A组持续泵注0.125%布比卡因加2μg/ml芬太尼，持续剂量为8ml/h，患者自控镇痛量为3ml，间隔时间10min；B组按需求分次给药，每次给予0.25%布比卡因10ml，最短间隔60min。两组均在宫口开全时停药。结果A、B两组第二产程分别为（1.6±0.9）h、（1.4±0.9）h，两组比较无统计学差异，认为连续和间歇硬膜外麻醉对第二产程的影响不大。

2.1.2 连续硬膜外麻醉与按患者需求给予硬膜外麻醉比较 Plunkett等[8]对202例初产妇进行研究，A组（85例）在产程开始时行硬膜外麻醉，给予0.125%布比卡因10～12ml，伴或不伴芬太尼100μg，而后持续泵入0.0625%布比卡因加2μg/ml芬太尼，持续剂量15ml/h，间隔时间10min，患者自控镇痛量5ml，不超过30ml/h。B组（117例）将患者的麻醉需求程度用视觉评分表估算，≥5分时按同样方式给药。两组均在宫口开至8cm停药。结果A组和B组第二产程分别为69（42～135）min、99（48～160）min，两组比较有统计学差异（P＜0.05），认为比起连续硬膜外麻醉，按患者需求给予硬膜外麻醉第二产程更长。

2.1.3 单、双管硬膜外麻醉比较 李井柱等[9]选取初产妇859例，在宫口扩张＜3cm时行分娩镇痛，A组423例选择T12～L1、L4～5或L5～S1间隙，穿刺至硬膜外腔后分别头向、尾向置管4cm，各给予0.1%盐酸罗哌卡因+ 0.5μg/ml舒芬太尼4～6ml作为初始量，45min后，上管接硬膜外自控镇痛泵（药物浓度同上，持续量为6ml/h，间隔时间15min），下管每次给药4～6ml（在宫口近全时给药1次）；B组436例采用L2～3或L3～4间隙穿刺，给予上述镇痛混合液10～15ml作为初始量，45min后接输液泵（药物浓度同上，持续量为8ml/h，患者自控镇痛量为2ml，间隔时间15min）。均在宫口开全后，停止给药。结果发现双管硬膜麻醉分娩镇痛的产妇第二产程为（49± 30）min，明显短于单管硬膜外麻醉。

2.1.4 硬膜外自控镇痛与腰硬联合麻醉的比较 叶辉[10]选择初产妇90例，随机分为硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组，在产妇宫口开至3cm后，硬膜外麻醉组给予0.75%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼共10ml硬膜外腔注射自控镇痛，腰硬联合麻醉组给予用0.1%罗哌卡因3mg+舒芬太尼5μg蛛网膜下腔注射。两组患者均在麻醉30min后连接硬膜外自控镇痛，泵内含0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液共100ml，持续剂量4ml/h，患者自控镇痛量4ml。结果表明两组的第二产程分别为（53.43±11.14）min、（47.18±11.03）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明硬膜外自控镇痛比腰硬联合麻醉对第二产程的影响更大。Ismail和Hassanin[11]也得出同样结果。而Sezer和Gunaydin[12]则发现40例初产妇随机分为硬膜外自控镇痛和腰硬联合麻醉，两组的第二产程分别为（66±48）min、（56±27）min，两组比较无统计学差异。

2.1.5 硬膜外麻醉与联合经皮神经电刺激与否比较 肖欢等[13]选择初产妇40例，随机分为硬膜外组和硬膜外麻醉联合经皮神经电刺激组各20例。在产妇宫口开至3cm后，硬膜外组行硬膜外穿刺，给予试验剂量1%利多卡因3ml，观察后连接镇痛泵，镇痛液为0.1%罗哌卡因加2μg/ml芬太尼，首剂量6ml，维持剂量3～6ml/h，患者自控镇痛量为5ml/次，间隔时间15min，宫口开全时停药；硬膜外麻醉联合经皮神经电刺激组在硬膜外镇痛的基础上采用皮电刺激仪，将电极置于双侧合谷穴和三阴交穴，选择频率2Hz，波宽0.1ms方波，电流强度从15mA开始，增至引起明显的震颤感而不引起疼痛为宜，治疗时间20 min，间隔2h治疗一次。宫口开全停止镇痛。结果联合组的第二产程为（45.2±20.4）min，明显短于硬膜外组的（79.8±46.7）min，表明比起单纯硬膜外麻醉，硬膜外麻醉联合经皮神经电刺激可缩短第二产程。

2.2 硬膜外麻醉与其他麻醉方式的比较

2.2.1 硬膜外麻醉与地佐辛联合右美托咪定静脉自控镇痛比较 杨远平[5]选取了60例初产妇，随机分为A、B两组。A组30例先静脉注入地佐辛0.15mg/kg和右美托咪定1μg/kg，然后恒速输注右美托咪定0．4μg/（kg·h），并连接镇痛泵，持续输注0.05%地佐辛，单次剂量2ml，间隔时间为15min，持续剂量4ml，总剂量不超过60mg。B组30例当产妇宫口2～3cm时行硬膜外麻醉，注入0.125%罗哌卡因10ml与芬太尼1.5μg/ml，然后持续泵入0.125%罗哌卡因与芬太尼1.5μg/ml，单次剂量4ml，间隔时间为15min，持续剂量4ml/h。结果A、B组第二产程分别为（43±22）min和（65±30）min，差异有统计学意义（P＜0.05），认为地佐辛联合右美托咪定静脉自控镇痛组的第二产程明显短于硬膜外麻醉组。

2.2.2 硬膜外自控镇痛与腰麻联合瑞芬太尼静脉自控镇痛比较 蔡弥松等[14]选取了分娩镇痛的初产妇128例随机分为A组和B组，在产妇宫口开至2～3cm时，开始给予分娩镇痛。A组腰麻穿刺后给予舒芬太尼注射液5μg加0.9%氯化钠注射液1ml，然后使用瑞芬太尼静脉自控镇痛。注射液为瑞芬太尼注射液1mg加0.9%氯化钠注射液100ml加托烷司琼注射液5mg混合液，持续剂量4μg/（kg·h）加静脉自控镇痛（每次1ml）模式。B组于硬膜外穿刺置管后采用0.9%氯化钠注射液稀释的0.15%罗哌卡因注射液加0.4μg/ml舒芬太尼，采用负荷量（10ml）+持续剂量（5ml/h）加硬膜外自控镇痛（每次6ml）模式，间隔时间为15min。结果A、B两组第二产程分别为（44.6±17.3）min、（59.8±13.2）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）,认为腰麻联合静脉自控镇痛对第二产程的影响明显小于硬膜外自控镇痛的影响。

2.2.3 腰硬联合麻醉与吸入性全身麻醉比较 韩香等[1]将孕妇分为腰硬联合麻醉组和笑气吸入组，每组200例。在进入活跃期后,腰硬联合麻醉组穿刺后注入首剂量0.0625%罗哌卡因加芬太尼2mg/ml混和液8～10ml，而后连续泵注上述麻醉药6～15ml/h，至宫口开全停药。笑气吸入组孕妇每次宫缩时给予吸入含有50%笑气和50%氧气混和气体后呼出,作2～3次深呼吸至宫缩消失,如此反复至宫口开全停止。结果腰硬联合麻醉组和笑气吸入组的第二产程分别为（54±23.0）min、（31±13.7）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），认为腰硬联合麻醉对第二产程影响明显大于笑气吸入组。

2.2.4 腰硬联合麻醉与曲马多静脉自控镇痛比较 Long等[15]选取了50例初产妇分为A组（30例）和B组（20例）。A组在宫口开至2～3cm时行腰硬联合麻醉，给予罗哌卡因2.5mg和芬太尼5μg，而后连接镇痛泵，镇痛液为0.1%罗哌卡因加1.5μg/ml芬太尼，患者自控镇痛量4ml/次，间隔时间15min，持续剂量4ml/h，宫口开全时停药。B组给予曲马多1mg/kg负荷量，而后连接镇痛泵，镇痛液为0.75%曲马多，患者自控镇痛量2ml/次，间隔时间10min，持续剂量2ml/h。结果A、B两组第二产程分别为（67±51）min、（41±20）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），认为比起腰硬联合麻醉，曲马多静脉自控镇痛对第二产程的影响明显小。

综上所述，连续硬膜外麻醉和间歇硬膜外麻醉对第二产程影响无统计学差异，而按患者需求给予硬膜外麻醉则会明显延长第二产程，双管硬膜麻醉分娩镇痛比单管硬膜外麻醉后的第二产程短。大多数学者认为硬膜外麻醉比腰硬联合麻醉对第二产程的影响更大，而复合经皮神经电刺激可明显缩短第二产程。地佐辛联合右美托咪定静脉自控镇痛、腰麻联合瑞芬太尼静脉自控镇痛对第二产程的影响均比连续硬膜外麻醉小。而笑气吸入性麻醉、曲马多静脉自控镇痛对第二产程的影响均较腰硬联合麻醉小。

3 通过硬膜外麻醉分娩镇痛中不同麻醉药对第二产程的影响

3.1 舒芬太尼分别联用布比卡因和罗哌卡因比较 熊添等[16]选择200例初产妇随机分成两组，其中0.125%布比卡因进行腰硬联合麻醉（A组）100例，0.125%罗哌卡因腰硬联合麻醉（B组）100例。待产妇在宫口开大至2～3cm时行腰硬联合麻醉后均给予舒芬太尼0.1μg/kg，给予实验量观察后A组给予0.125%布比卡因加舒芬太尼0.2μg/ml，B组给予0.125%罗哌卡因加舒芬太尼0.2μg/ml，共100ml，电子输注泵设置速度0.1ml/（kg· h），患者自控镇痛量3ml/次，间隔时间10min，宫口开全时停药。结果A、B组第二产程分别为（51.0±27.5）min、（48.8±28.1）min，认为两种方式对于第二产程的影响无统计学差异。

3.2 罗哌卡因分别联用舒芬太尼和芬太尼比较 刘永辉[17]选择了160例初产妇随机分为A、B两组，产妇宫口达 3～4cm时行硬膜外穿刺，A组给予舒芬太尼0.3μg/ml加0.1%罗哌卡因，B组给予芬太尼2μg/ml加0.1%罗哌卡因，而后泵入对应上述药物，患者自控镇痛剂量4ml，持续剂量5ml/h，时间间隔为15min，至宫口开全后停药。研究结果A、B两组第二产程分别为（67± 38）min、（60±32）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），认为两种方式对第二产程影响无统计学差异。

3.3 不同浓度罗哌卡因联用芬太尼的比较 李国霞等[18]选择200例初产妇，将患者随机等分为A组和B组。待产妇宫口开大至2cm时行硬膜外穿刺，A组给予剂量为0.1%罗哌卡因加芬太尼1μg/ml，B组产妇给予剂量为0.15%罗哌卡因加芬太尼1μg/ml，负荷量为5～8ml，持续剂量为6～8ml/h，镇痛泵剂量为0.5ml，镇定时间为20min，直至产妇宫口开全。结果发现A组和B组的第二产程分别为（46±25）min、（41±22）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），认为0.1%罗哌卡因联合芬太尼硬膜外自控镇痛对第二产程的影响较小，值得临床推广应用。

3.4 芬太尼分别联用布比卡因和左旋布比卡因的比较 Sah等[19]选取了108例初产妇分为布比卡因组和左旋布比卡因组，待产妇宫口达3～4cm时行硬膜外麻醉，布比卡因组给予0.125%布比卡因8ml和100μg芬太尼作为初始剂量，而后连续泵入0.125%布比卡因加2μg/l芬太尼12ml/h；左旋布比卡因组给予0.125%左旋布比卡因8ml和100μg芬太尼作为初始剂量，而后连续泵入0.125%左旋布比卡因加2μg/L芬太尼12ml/h。结果发现布比卡因组和左旋布比卡因组的第二产程分别为（81.3min±63.3）min、（121.7±86.5）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），认为布比卡因组的第二产程明显小于左旋布比卡因组。

3.5 布比卡因或左旋布比卡因联用肾上腺素的比较 Okutomi等[20]选取了24例产妇等分为布比卡因组和布比卡因联用肾上腺素组。在产妇宫口开至4～5cm时行硬膜外麻醉，给予0.25%布比卡因3ml作为试验量，观察后给予0.25%布比卡因9ml，然后布比卡因联用肾上腺素组持续泵注0.125%布比卡因8ml/h和1∶2 000 000肾上腺素40μg/h，布比卡因组单独泵注0.125%布比卡因8ml/h。30min后若患者仍有痛感，经硬膜外给予1%或1.5%利多卡因6～10min作为补充镇痛药。结果发现肾上腺素组和对照组第二产程分别为69（21～231）min、31（8～99）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），认为布比卡因联用肾上腺素对第二产程有明显的延长作用。Soetens等[21]选取产妇分为左旋布比卡因组和左旋布比卡因联用肾上腺素组，分别使用对应药物进行硬膜外麻醉，结果第二产程分别为（48±38）min、（64±49）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表示左旋布比卡因联用肾上腺素时也会明显延长第二产程。

3.6 布比卡因联用芬太尼添加吗啡的比较 Dostbil等[22]选取了120例产妇等分为A组和B组，当产妇宫口开至3.5～6cm时行硬膜外麻醉并留置导管，A组给予0.1%布比卡因加2μg/ml芬太尼共15ml，B组给予0.0625%布比卡因加2μg/ml芬太尼加2mg吗啡。而后每15min进行视觉模拟评分，若≥4则给予对应的麻醉药10ml（B组在后续的补充麻醉中不再给予吗啡），产程结束时停药。结果发现布比卡因联合芬太尼组和布比卡因联合芬太尼和吗啡组的第二产程分别为（25.8± 12.5）min、（20.5±12.5）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），认为布比卡因联用芬太尼添加吗啡用于硬膜外麻醉比起不添加吗啡明显缩短第二产程。

综上所述，硬膜外麻醉分娩镇痛中目前主要使用罗哌卡因和布比卡因。0.1%罗哌卡因联合芬太尼比起0.15%罗哌卡因联合芬太尼对第二产程的影响较小，布比卡因较左旋布比卡因组对第二产程的影响较小，大多数局麻药中加入肾上腺素会明显延长第二产程，而布比卡因添加吗啡可减少其对第二产程的影响。

4 给药、停药时机对第二产程的影响

王莉等[23]选择单胎头位的足月初产妇150例,随机均分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组。行硬膜外穿刺成功后，Ⅰ组在宫口开至3～5cm时给予1%利多卡因3～5ml试验量，观察后给予0.1%的罗哌卡因与0.001g/L芬太尼混合镇痛液10ml，然后连续泵入0.1%的罗哌卡因与0.002g/L的芬太尼混合液，持续剂量5ml/h，患者自控镇痛量为5ml，间隔时间为15min。Ⅱ、Ⅲ组待产妇宫口开至1cm时给予上述剂量。Ⅰ、Ⅱ组待产妇宫口开全时关闭镇痛泵停止镇痛，Ⅲ组待产妇宫口开至8cm停止镇痛。结果发现Ⅲ组的第二产程为（42.6±18.9）min，明显短于Ⅰ组[（68.2±17.8）min]、Ⅱ组[（66.0±24.3）min]（均P＜0.05）。认为产妇宫口开至1cm给药，开至8cm停药，硬膜外镇痛对第二产程的影响最小。

综上所述，大多数分娩镇痛在有效减轻产妇疼痛的同时对第二产程有延长作用。硬膜外麻醉是目前应用最广泛的分娩镇痛方法，其中罗哌卡因和布比卡因是最常使用的镇痛药。不同浓度、不同药物搭配、给药时机等因素均会对第二产程造成影响。

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2015-07-15）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省卫生高层次创新人才资助项目（2010-21）

325027 温州医科大学附属第二医院妇产科

朱雪琼，E-mail：zjwzzxq@163.com