复发性流产相关免疫因素及作用机制的研究进展

·文献综述·

复发性流产相关免疫因素及作用机制的研究进展

尹璐1，2金志春2

1湖北中医药大学研究生，武汉430065

2湖北省妇幼保健院，武汉430070

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指连续2次及2 次以上的自然流产，一般妊娠时间不超过20周，发生率为5%[1]。其中部分病因不明的反复流产称之为不明原因复发性流产(URSA)，占较大比例。免疫因素是引起RSA的主要原因和机制之一，包括自身免疫因素和同种免疫因素。自身免疫因素主要有抗心磷脂抗体(ACA)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)，同种免疫因素主要有封闭抗体(BA)、抗精子抗体(AsAb)、抗子宫内膜抗体(EmAb)、抗卵巢抗体(AoAb)、抗透明带抗体(ZPAb)、Th细胞。此外，其他免疫因素，如人类白细胞抗原(HLA)、B7家族共刺激分子、生存素、血管内皮生长因子、T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3等与RSA也有一定的关系。其中同种免疫型RSA 则主要与母胎免疫耐受失衡有关[2]。妊娠妇女体内免疫功能异常，往往影响母体下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能、胚胎营养供给、妊娠支持及胎儿发育，导致自然流产、RSA、死胎、胎儿畸形等不良妊娠结局。本文对RSA的相关免疫因素及作用机制的研究进展综述如下。

1自身免疫因素

1.1　抗心磷脂抗体

抗心磷脂抗体(ACA)是抗磷脂抗体(APLA)的成分之一，它是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体，常见于系统性红斑狼疮(SLE)及其他自身免疫性疾病[3]。ACA与RSA密切相关，抗体阳性者RSA危险性增高。Akhlaghi等[4]发现RSA患者的ACA水平明显高于正常妊娠妇女。近来有学者认为ACA与孕晚期RSA密切相关，如傅旭峰等[5]研究显示，自然流产女性的ACA阳性率为13.29%，明显高于正常女性4.67%；晚期难免流产患者的ACA阳性率18.06 %，高于早期流产患者9.30%。蔡永林等[6]研究表明，ACA 通过使合体滋养层细胞形成不足，争夺胎盘血管的磷脂受体，导致蜕膜血管病变及胎盘血栓、缺血，造成不良妊娠结局。杨健红等[7]认为，ACA可能通过多途径损害受孕能力：ACA与卵巢组织磷脂成分结合形成复合物，干扰卵子形成和排出；ACA可结合精子的磷脂成分，导致精子获能和穿透入卵功能下降；ACA与子宫内膜磷脂成分结合形成复合物，破坏受精卵着床；ACA还可抑制滋养细胞增殖、分化和侵蚀，阻止受精卵的发育、成熟和种植。

1.2　抗甲状腺抗体

抗甲状腺抗体(ATA)包括TPOAb和TgAb，两者均属于自身抗原。ATA与RSA密切相关。高金瑜等[8]发现，研究组血清中TgAb和TPOAb的阳性率分别为24%和28%，明显高于对照组的4%和6%(P<0.05)。ATA对RSA的影响机制尚不十分清楚。Rodien等[9]认为，甲状腺是隐蔽抗原，妊娠期间甲状腺处于高刺激状态，而RSA患者本身免疫功能紊乱，导致ATA升高。Poppe等[10]认为，妊娠期胎儿细胞经胎盘转移到母体甲状腺的微嵌合状态可能导致ATA对胎盘反应性增高，出现胎盘功能降低，流产风险增加，此时患者甲状腺功能虽未受损害或仅处于亚临床阶段，但产后可能发生自身免疫性甲状腺疾病。

2同种免疫因素

2.1　封闭抗体

封闭抗体(BA)是HLA、滋养层及淋巴细胞交叉反应抗原(TLX)等刺激母体免疫系统，所产生的IgG型抗体。BA的主要作用是保护胎儿胎盘功能，使胎儿免受母体免疫系统的攻击，使妊娠得以维持[11]。当孕妇缺乏BA，容易造成RSA等不良结局。黄建林等[12]报道BA 缺乏与RSA有关，相关性随流产次数增加而增强。龚倩[13]研究提示，RSA组BA阳性率为6.01%，明显低于对照组(15.00%)，差异有统计学意义(P<0.01)，随着流产次数的增加BA阳性率明显下降，流产次数与BA阳性率呈显著的负相关(P<0.01)。目前关于BA对原发性或继发性RSA的影响尚有争议。许红等[14]研究结果提示，BA在原发性和继发性RSA患者中阴性率(97.39%和95.56%)无明显差异。许红等[15]在另一研究中未发现RSA组和对照组之间的BA阴性率(97.56%和93.75%)存在明显差异，结果提示BA缺乏与RSA无明显关联性。

2.2　抗精子抗体

林其德等[16]认为，抗精子抗体(AsAb)来源于妇女体内独特型抗体及抗独特型抗体的网络功能紊乱、女性对丈夫精子过敏、病毒和细菌感染、女性阴道等生理屏障的破坏。邹丹等[17]研究提示，不孕及RSA患者血清中AsAb 阳性率(25.8%)明显高于正常对照组(3.3%)(P<0.05)，可能是导致不孕及RSA的主要免疫因素之一。王红娟等[18]研究表明RSA组AsAb 阳性率(26.92%)显著高于对照组(8.82%)(P<0.01)。丘文君等[19]研究结果显示，RSA组患者的AsAb阳性率为15.19%，明显高于对照组(1.67%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。以上研究表明AsAb与RSA密切相关。

2.3　抗子宫内膜抗体

抗子宫内膜抗体(EmAb)是一种自身免疫抗体，可与子宫内膜细胞中的抗原特异性结合，产生免疫反应，影响子宫内膜功能，导致胚胎营养供给不足，使着床的胚胎发育不良，最终引起流产及不孕[19]。这一结果在很多研究[20]中得到证实，如龙驭云[21]研究结果表明，RSA患者中EmAb IgG 的阳性率为20.6%，与正常孕妇组(2.7%)比较，差异显著(P<0.01)；蒙佳莲[22]研究显示RSA组EmAb阳性率为35.8%，明显高于对照组EmAb阳性率(8.3%)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4　抗卵巢抗体与抗透明带抗体

卵巢组织成分，如卵母细胞、颗粒细胞和黄体细胞等，会在感染、创伤或手术等情况下成为抗原，刺激机体产生抗卵巢抗体(AoAb)。AoAb降低体内雌、孕激素水平，影响卵泡发育、成熟和排出，干扰精卵结合及受精卵的形成，并导致卵巢功能受损、衰竭，引起不良妊娠结局[23-24]。AoAb与RSA密切相关，龙驭云[21]研究表明，RSA患者血清AoAb IgG的阳性率达到30.2%，与正常孕妇组(2.7%)比较差异显著(P<0.01)。透明带内含特异性精子受体，在诱发精子顶体反应、精卵识别、结合、穿透和阻止多精子入卵的过程中起着重要作用[25-26]。当机体受到与透明带有交叉抗原性的抗原刺激，或在其他病理情况下，可产生抗透明带抗体(ZPAb)，引发流产[27]。有学者认为，ZPAb与RSA之间有紧密关联，以原发性RSA为主。张敏[28]研究显示，原发性RSA组ZPAb阳性率为23.08%，与对照组(2.86%)相比有显著性差异(P<0.05)；而继发性RSA组中ZPAb阳性率为3.23%，与对照组(2.86%)比较无显著性差异(P>0.05)；原发性RSA组与继发性RSA组间ZPAb的阳性率也有显著性差异(P<0.05)。还有学者认为，ZPAb对胎盘的免疫损伤可能性不大，对早期和中期自然流产无影响。常笑雪等[29]研究发现，早期自然流产者ZPAb阳性率为5.56%，中期自然流产者ZPAb阳性率为5.71%，对照组ZPAb阳性率为2.13%，早期及中期自然流产组与对照组ZPAb阳性率差异均无统计学意义，早期自然流产组与中期自然流产组差异亦无统计学意义(均P>0.05)。

2.5　抗绒毛膜促性腺激素抗体与抗滋养层细胞膜抗体

绒毛膜促性腺激素(hCG)存在于妊娠妇女身体中，由合体滋养层细胞分泌，主要发挥维持妊娠、促进胎儿生长发育的作用。抗绒毛膜促性腺激素抗体(AhCGAb)可阻断 hCG的作用，导致妊娠终止，引起RSA或胚胎停止发育等不良妊娠结局[30]。孙春玲等[31]研究发现，RSA组AsAb阳性率为26.94%，EmAb阳性率为43.10%，AoAb阳性率为31.26%，ACA阳性率为47.03%，AhCGAb阳性率为49.01%，均明显高于对照组，表明AhCGAb是RSA的免疫因素之一。合体滋养层细胞是母体免疫细胞识别和应答的直接靶细胞，其浆膜上存在自身独特的抗原系统，其中滋养层特异性抗原(TA)是母体淋巴细胞识别和攻击的主要靶抗原，当TA表达异常或增多时，刺激母体产生抗滋养层细胞膜抗体(TAAb)或相应增多，容易导致RSA等不良妊娠结局[27]。

2.6　细胞免疫

辅助T 细胞(Th细胞)可分为Th1、Th2两个亚群，Th1细胞主要分泌白细胞介素(IL)-2、IFN-γ等，介导细胞免疫应答；Th2细胞主要分泌 IL-4、IL-5、IL-6、IL-13 等细胞因子，功能为辅助 B 细胞增殖、分化，介导体液免疫应答。在正常妊娠条件下，Th1/Th2 表现为一种动态平衡，所产生的因子主要作用为有利于妊娠抗炎作用。有研究[32]显示，当 Th1/Th2 比例失衡，比值变化向Th1偏离时，Th1增强吞噬细胞介导的免疫反应，活化巨噬细胞(APC)，增强其杀伤和吞噬能力，可能对胎盘滋养细胞及胎儿造成损伤，导致 RSA的发生。

随着医学的逐步发展，近年来Th17、调节性T细胞(Treg细胞)的发现使传统的 Th1/Th2 理论受到挑战，也弥补了其介导效应机制的不足。Th17细胞产生前炎症细胞因子的IL-17，参与炎症反应，被认为是引起自身免疫性疾病和急性排斥反应的机制之一。Martinez-Garcia等[33]研究表明，在正常妊娠的后期，健康女性血清IL-17水平升高，增加的IL-17与Th17细胞的作用有关，对女性妊娠非常有益，可减少RSA的发生概率。Treg细胞是一种具有免疫调节功能的细胞群，有强大的免疫抑制作用。Treg 细胞缺失可引起母体对胎儿的免疫排斥导致流产。而Sereshki等[34]研究发现，Th17/Treg细胞比例在URSA妇女的增生期、分泌期相对增加，表明在URSA组患者的月经周期中Th17细胞与Treg细胞之间的失衡，可能是自然流产的原因。

3其他因素

3.1　人类白细胞抗原

人类白细胞抗原(HLA)是人类的主要组织相容性复合体(MHC)，基因定位于6 号染色体短臂上，其编码蛋白主要参与机体内环境的免疫过程[35]。在正常妊娠中，胚胎作为异体组织而被母体接纳，与蜕膜的特殊免疫环境和HLA在滋养叶细胞的独特表达有关[36]。当HLA在机体内表达异常，可能诱发母体对胚胎产生排斥反应，导致不良妊娠结局。有些研究表明HLA的某些位点与RSA有一定的关联，但存有争议性，如HLA-G。HLA-G属于非经典HLA-Ⅰ类基因，其基因产物分为膜结合型及可溶性型(sHLA-G)[37]。Kotze等[38]报道，选择胚胎培养液中sHLA-G表达阳性的胚胎移植后妊娠成功率为49%，明显高于未检测sHLA-G移植的对照组(19%)。然而颜卫华等[39]研究表明，RSA患者与正常孕妇相比，HLA-G 各等位基因频率均无显著差异，进一步说明HLA-G等位基因与RSA之间可能无直接相关性。

3.2　B7-1和B7-2

B7-1、B7-2是B7家族最重要的共刺激分子，它们参与Th细胞的调节。荣博会等[40]研究发现，URSA患者绒毛组织中抗原提呈细胞(APC)表面 B7-2 的表达低于正常妊娠女性，B7-1 的表达高于正常妊娠女性，上述变化可能导致了Th细胞表达IL-2 及IL-2受体，表现为免疫排斥，损害妊娠，使机体发生原因不明RSA。

3.3　生存素与血管内皮生长因子

生存素(survivin) 属于凋亡抑制蛋白家族的重要成员[41]。血管内皮生长因子(VEGF)是一种作用于血管内皮细胞的多功能因子，具有强大的促血管生成作用[42]。张素芝等[43]研究提示 survivin 和VEGF 的过度表达打破母-胎界面滋养细胞侵袭调控的动态平衡，可能导致胚胎被机体免疫系统误认为异常增生而启动调节机制，增加肿瘤细胞侵袭抑制基因的表达，从而导致自然流产发生。

3.4　T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3

T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(Tim-3)是近年来发现的表达于Th1细胞的特异性分子[44]，其配体主要表达于Treg 细胞等表面[45]，而Th1/Th2 细胞平衡、Treg 细胞均是维持母胎间免疫耐受的重要因素。张铭等[46]研究得出以下结论：Th1 细胞Tim-3表达量的降低参与URSA的发生，Th1表面 Tim-3表达下调也可能通过影响 Treg细胞的数量及功能，导致免疫耐受的破坏；URSA 时CD4+Tim-3+细胞/CD4+细胞比例增大，Tim-3总表达量明显升高；URSA时蜕膜局部的Tim-3表达也存在异常，提示Tim-3分子亦是母胎局部免疫微环境调控的重要环节。

此外，有些研究提示RSA可能与Fas/FasL失衡、促血管生成素-1、2、胸腺基质淋巴细胞生成素等有一定的关联。

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(收稿日期：2015-03-15)

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2015.03.020