动脉瘤性蛛网膜下腔出血的早期手术疗效分析

张红赟，陈凤国，邢振义

(新乡市中心医院神经外科，河南 新乡453000)

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神经系统常见急性疾病，根据诱因分为自发性和外伤性2 类。自发性SAH 的年发病率约为(6 ～10.5)/10 万，其中颅内动脉瘤破裂出血所致SAH 约占85%。动脉瘤破裂致SAH 及血管痉挛等并发症给患者造成严重伤害，且病死率较高［1］。作者通过分析动脉瘤性SAH 的手术相关资料，旨在为动脉瘤破裂致SAH 的手术治疗时间、策略及并发症的预防提供数据参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组2013年11月至2014年9月我院收治的动脉瘤患者56 例，男25 例，女31 例;年龄42～75(52.5 ±6.4)岁;病变部位:前交通动脉瘤21 例，大脑中动脉瘤16 例，后交通动脉瘤19 例;Hunt-Hess分级:0 级1 例，I级14 例，Ⅱ级18 例，Ⅲ级20 例，Ⅳ级3 例。其中1 例伴有动眼神经麻痹。

1.2 影像学检查 56 例患者均进行头部CT 检查，55例有SAH，其中22 例伴颅内血肿;51 例头部CTA 示动脉瘤，5 例CTA 阴性，行DSA 检查示动脉瘤。

1.3 手术方法 所有56 患者均在72 h 内进行手术治疗，采用翼点入路，于主要供血侧开颅，双侧供血者则采取右侧开颅。开颅时咬除蝶骨嵴，并打磨骨性突出，使其保持与颅底同平面或尽量低，从而形成一个平坦、光滑的蝶骨面，以便保证蝶骨嵴至颅底的良好视线。手术视野暴露的基本原则:充分解剖脑底池，尽量减少脑牵拉和尽早暴露载瘤动脉近端。采用血管临时阻断技术减少动脉瘤的未成熟破裂和动脉瘤周围血管的损伤，以便达到满意的夹闭效果。夹闭动脉瘤后，尽量清除脑池内积血，对于可能合并的脑室积血及脑内血肿，采取终板造瘘和血肿清除及去骨瓣减压等手段控制病情。最后用罂粟碱棉片贴敷载瘤动脉10 ～20 min。手术完成后给予3H 治疗，并行尼莫地平和腰大池持续引流以预防血管痉挛的出现，同时给予改善脑组织代谢和营养脑部神经的药物。

2 结果

全组56 例患者中，55 例行夹闭术，1 例夹闭后行动脉瘤切除。术后行CT 检查均无再出血，行DSA 检查示动脉瘤夹闭效果满意。出院时治疗结果好(GOS评分4 ～5 分)52 例、差(GOS 评分2 ～3 分)4 例，术后并发症脑积水3 例、偏瘫4 例、脑梗死6 例。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血后，在患者未出现猝死的情况下，机体可发生一系列病理改变，包括:动脉瘤再次出血;SAH 导致的脑血管痉挛和延迟性缺血性神经功能障碍;出血所致脑部及全身并发症［2－4］。

动脉瘤破裂后的再出血是动脉瘤破裂后致死最为危险的因素，再次出现多发生于初次出血后的24 h内，初次出血后2 周内再出血率累积达20%，而一旦动脉瘤再出血，则患者的死亡率为75% ～82%。早期手术治疗是防止其发生出血或再出血的关键。由于显微外科技术的应用，手术时机的选择，控制性低血压麻醉的应用，动脉瘤的直接手术成功率已大为提高，I～Ⅱ级患者手术死亡率已下降到1% ～2%［5］。本组56例患者行手术治疗后均未再发生出血。

SAH 导致的脑血管痉挛进一步引发延迟性缺血性神经功能障碍是动脉瘤患者发生SAH 后致死及致残的主要原因。研究［6－8］表明，SAH 发生后，蛛网膜下腔和脑池内的血液发生纤溶，血液内的多种血管活性物质被释放，而根据释放时间的长短，可能诱发2 种形式的脑血管痉挛:1)SAH 发生后进入脑脊液的血液对脑血管的机械性刺激所致的暂时性或早发性脑血管痉挛;持续时间较长的、发生机制尚未完全阐明的持续性脑血管痉挛，其有称为迟发性脑血管痉挛。其中前者未发生脑部血管的器质性改变，而后者在病理解剖学上可观察到痉挛血管平滑肌细胞的坏死和内皮细胞的剥离，一旦发生，大多难以逆转，而且会随时间进展脑部缺血性损害逐渐加重。迟发性脑部血管痉挛的发生机制如下:1)蛛网膜下腔存留的凝血块中，红细胞破解释放的氧合血红蛋白对于动脉管壁的肌肉有直接的致痉挛作用;2)氧合血红蛋白和过氧化物使NO 失活;3)SAH 发生后血管长时间浸泡于积血中，其血管调节机制发生紊乱，进而导致血管收缩功能的增强和舒张功能的减弱;4)陈旧血液中的红细胞及其裂解产物作为潜在的抗原能够诱发启动免疫炎症反应，此时清除蛛网膜下腔中的残留血块就不能起到很好解除痉挛的作用;5)蛛网膜下腔中的凝血块可以抑制二磷脂酰甘油代谢，导致其大量积聚，使蛋白激酶C 活性增加，进一步破坏血管的舒张功能，故早期完成手术治疗，获得早期清除蛛网膜下腔积血的时机，能够有效阻断血管痉挛的发病机制。有研究［9］称延迟性缺血性神经功能障碍的发生最终原因可能是脑组织微循环的改变。早期手术可以给予患者3H 治疗来改善脑组织循环并预防血管痉挛，因此，早期手术能够有效降低动脉瘤患者SAH 后致死及致残率。本组资料分析结果也充分支持上述观点。

脑积水是SAH 常见的并发症。其形成原因如下:SAH 发生时进入蛛网膜下腔的血小板、胶质细胞及后续发生的炎症反应都可促进机体分泌并释放转化生长因子至脑脊液，进而经一系列信号传递促进细胞外基质的积聚，导致蛛网膜的粘连、增厚，从而使蛛网膜下腔出现闭塞，最终造成脑脊液的回流和吸收障碍［10］。另外，SAH 发生后出现的炎症反应和血凝块崩解物能够促进蛛网膜细胞的增殖，进而阻塞脑脊液由蛛网膜绒毛向静脉窦的流动，最终导致脑积水形成［11］。早期手术后尽早清除蛛网膜下腔内的积血可以明显降低脑积水的发生概率。

在我们的手术过程中，有以下几点体会:1)术中显露应充分解剖各脑底池和释放脑脊液，直至颅内压降至可以操作的程度，然后解剖暴露载瘤动脉和动脉瘤，尽量避免过度的脑牵拉，手术过程中，对于因脑部肿胀而不易解剖脑底池者，应行脑室穿刺减压，不要强行分离，以免引发动脉瘤破裂出血;对于因脑水肿而暴露动脉瘤困难者，可采用术区额角穿刺放脑脊液的方式降低颅内压;2)外侧裂分离方式应根据蛛网膜下隙积血量和外侧裂分离难易程度选择，包括由外向内、由内向外2 种方式;3)对于在前交通支的较大或薄壁的动脉瘤，瘤颈暴露困难动脉瘤，宽颈动脉瘤，应当在分离瘤颈时临时阻断优势供血侧A1 段，这样可以缩小瘤体和降低瘤张力，减少术中动脉瘤破裂风险，但临时阻断时间一般不应超过20 min［12］;4)对于复杂指向的动脉瘤，可用双极电凝缩小瘤颈，以利于瘤颈的夹闭，必要时可用多个动脉夹或采取动脉瘤包裹术［13］;5)对于伴发的脑内血肿的患者，应首先清除动脉瘤远侧血肿，然后待动脉瘤可以夹闭，并夹闭成功后，再清除近侧血肿;6)对于术中出现的动脉瘤破裂，应用双吸引器吸住出血部位，然后清除周围积血，以便清楚该部位的基本结构，从而尽快重新夹闭动脉瘤［13］。

颅内破裂动脉瘤，尤其是Hunt-Hess 分级Ⅲ～Ⅴ级者，其最佳手术时机的选择目前仍有争议［14－15］。本组资料显示早期手术治疗动脉瘤，特别是Hunt-Hess分级I～Ⅲ级者，可以有效降低动脉瘤患者的死亡率及SAH 后致死及致残率。对于动脉瘤术中破裂这一严重并发症，应当引起足够重视，作者认为临床医生通过规范、轻柔的显微外科操作能有效降低动脉瘤术中破裂出血的风险。

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