分化型甲状腺癌再次手术中甲状旁腺的保护

高 腾

(河南省人民医院甲状腺外科，河南 郑州450003)

近年来，分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)发病率明显增加，成为最常见的内分泌系统恶性肿瘤之一，约占全部甲状腺癌的90%。DTC 低度恶性，预后好，远期生存率较高，但其常表现为多灶性，易发生颈部淋巴结转移。DTC 的治疗以外科手术为主，早期DTC 手术方式并无明确规范，随着高分辨率超声等检查手段的进步，DTC 再次手术患者也成逐年增加的趋势。由于首次手术对解剖结构的破坏以及瘢痕黏连、组织水肿等因素造成DTC 再次手术的难度增加，手术并发症发生率也较首次手术明显提高，其中甲状旁腺损伤是最严重并发症之一，已超过喉返神经损伤成为手术中的最大不确定因素。对患者的生活质量影响极大［1］。本文回顾我院甲状腺外科2014年5月至2015年4月期间30 例实施甲状腺再次手术患者的临床资料，并对甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤引起的并发症进行分析，探讨对再次手术中保留甲状旁腺的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组我院32 例DTC 再次手术患者，其中男9 例，女23 例，年龄18 ～70 岁，中位年龄39岁。初次手术中，19 例术前诊断为甲状腺良性结节行单纯肿物切除术，7 例行单侧腺叶切除术，4 例以颈部肿物行颈部肿物切除术，再次手术均行残余甲状腺全部切除及中央区淋巴结清扫术，经术中快速冰冻病理及术后常规病理检查，诊断为DTC。首次手术与再次手术时间间隔为1 周～20 a。

1.2 方法 全部32 例患者均无手足抽搐症状，其中6 例患者有声音嘶哑，行动态喉镜均见单侧声带固定或活动度差，术前实验室检查示患者甲状旁腺素水平为(47.14 ±19.33)pg·mL－1。患者全部采用气管插管全身麻醉，手术切口采用原手术切口，必要时适当延长，所有病例均行颈前Ⅵ区淋巴结清扫。32 例患者中行双侧残余腺体全部切除术者21 例，行单侧残余淋巴结腺体切除11 例。术中均使用纳米碳淋巴示踪剂帮助分辨甲状旁腺和淋巴结。

2 结果

再次手术后证实肿瘤组织残留17 例，残瘤率为53.12%(17/32)。全部32 例患者均完成了术后随访，随访时间为1 ～6 个月，随访期内未见肿瘤复发及死亡。术后甲状旁腺功能减退5 例(16.12%)，其甲状旁腺素水平为(15.14 ±10.81)pg·mL－1，均出现了手足麻木现象。

3 讨论

DTC 病情进展较缓慢，如早期诊断并接受手术治疗则预后好，生存率较高。DTC 术前常因无典型症状，且颈部彩超或CT 表现与良性结节较为相似而易被误诊。如非甲状腺专科医生多对DTC 认识不足，且术中并不显露解剖喉返神经，而导致甲状腺后背膜及喉返神经周围肿瘤残余。另外由于快速冰冻病理水平受限或瘤灶无钙化及边界清晰，导致术中未行快速病理切片检查而按照良性结节处理。以上各因素都可导致DTC 切除范围不足，仅行肿瘤局部或甲状腺部分切除，则术后常因肿瘤的残余而复发。

对于再次手术者，甲状旁腺损伤是比较常见的并发症，甲状旁腺损伤均由手术操作或手术器械使用不当引起，如首次手术甲状旁腺误伤或误切，则再次手术无法辨认，引起误切、血供破坏所致缺血坏死，移除标本送病理检查前未仔细查找甲状旁腺，另外，电刀、负压吸引器及超声刀也可直接造成甲状旁腺的损伤。

正常甲状腺旁腺体积较小，位置变异多见，故通过超声及CT 很难发现，再次手术时由于组织炎症、水肿、瘢痕、粘连等，造成解剖结构改变及层次不清，使甲状旁腺的辨别更加困难。手术医生必须要熟知甲状旁腺的定位，尤其是甲状旁腺周围毗邻的重要血管、神经和器官，需仔细解剖，以便在完整切除DTC 肿瘤组织的同时尽可能保留甲状旁腺及神经。上甲状旁腺与甲状腺在胚胎发育过程中移位较小，绝大多数固定于甲状腺上极后侧，在喉返神经和甲状腺上动脉交叉处1 cm 范围内最多见。下甲状腺旁腺多位于甲状腺下极附近，在以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1 cm 为圆心，直径2 cm 的“甲状旁腺热区”内［2］。但下甲状腺旁腺位置变异较大，约44%位于甲状腺下极前侧面，26%位于甲状腺下方胸腺的鞘内，17%位于甲状腺下方脂肪组织内，6% 位于靠近颈动脉分叉附近［3］。有研究［4］发现，约80%的甲状旁腺功能减退是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的。

颈部Ⅵ区淋巴结清扫是DTC 手术治疗的重要环节，其作用得到广泛认可，但清扫彻底的程度与下甲状旁腺的保护存在一定冲突，使得外科医生难以把握。有相关资料显示，在Ⅵ区淋巴结清扫中，能够准确识别为下甲状旁腺并在仔细剥离原位保护成功者少于一半［5］。大多数病例的下甲状旁腺均因与同侧Ⅵ区淋巴结脂肪组织难以分辨而被一同切除，此时应仔细查找切除的淋巴组织中的甲状旁腺并及时行自体移植。

另外，初次手术如误伤或误切甲状旁腺，则再次手术引起甲状旁腺并发症的概率将大大增加。有学者认为，初次术后2 周内主要为纤维性渗出，致密粘连尚未形成，解剖关系尚可辨认，手术操作仍然可行，否则应在3 个月后再行手术［6］。因此需再次手术的患者确诊后应在2 周内立即行甲状腺癌根治术。我们结合自身经验，认为术后2 周内手术通过仔细辨认解剖结构和精细操作，可以有效达到甲状旁腺的识别和保护。再次手术可选择粘连较少的或未经手术操作的部位向黏连严重或解剖结构不清的部位操作。在术中合理使用纳米碳淋巴示踪剂可对甲状旁腺的保护提供一定的帮助。因甲状腺与甲状旁腺的淋巴系统并不直接相通，注射纳米碳后，甲状腺自身及其引流区淋巴结在被纳米碳颗粒通过其淋巴系统扩散而黑染，此时甲状旁腺并未被黑染，从而可被区别。

大体标本切除后应当立即仔细查找甲状旁腺组织，如有疑似甲状旁腺的组织，可放入生理盐水中观察其是否下沉从而与脂肪组织区分。如术中甲状旁腺被误切或血供被破坏，应将其充分剪碎后植入胸锁乳突肌内，多数移植甲状旁腺组织能存活，从而发挥分泌功能。

综上所述，DTC 患者再次手术时较易损伤甲状旁腺。甲状旁腺的识别与保护需要手术医生深入了解甲状旁腺的重要性和其解剖变异，术中施行规范的手术切除范围，才能从源头上尽量避免再次手术。在手术中间还应仔细轻柔操作、规范操作，尽量避免误切及器械造成的甲状旁腺及其血供的损伤，使用纳米碳示踪剂有助于甲状旁腺的辨别。同时应掌握如何判断甲状旁腺的存活与否，这样在甲状旁腺发生误切或血供受损情况时，也可及时判断并行自体移植作为补救措施。

［1］魏涛，朱精强.甲状腺手术理念进展与新型手术器械在甲状腺外科中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，18(2):220－224.

［2］Bliss RD ，Gauger PG，Delbridge LW. Surgeon’s approach to the thyroid gland:surgical anatomy and importance of technique［J］.World J Surg，2000，24(8):891－897.

［3］Purcell GP. Surgical textbooks:past，present，and future［J］. Ann Surg，2003，238(6 Suppl):S34－S41.

［4］黄韬.甲状旁腺术中损伤的预防和处理［J］. 中国实用外科杂志，2008，28(3):179－180.

［5］张浩.Ⅵ区淋巴结清扫术中甲状旁腺保护和损伤处理［J］.中国实用外科杂志，2012，32(5):361－363.

［6］Glockzin G，Hornung M，Kienle K，et al.Completion thyroidectomy:effect of timing on clinical complications and oncologic outcome in patients with differentiated thyroid cancer［J］.World J Surg，2012，36(5):1168－1173.