拉莫三嗪致Stevens-Johnson综合征伴发银屑病1例

吴盘红，刘爱民，张步鑫

（河南省中医院，郑州450002）

由抗癫痫药引起的药疹临床比较多见报道，本文报道诊治l 例拉莫三嗪引起的Stevens-Johnson综合征伴同时诱发银屑病。

1 病例介绍

患者男，36 岁，于2014 年4 月9 日到我科门诊就诊。患者于2014 年3 月初因突然晕倒在广州军区武汉医院诊断为癫痫，予口服拉莫三嗪片治疗，用法25 mg/d，服用至2014 年4 月5 日，突然无明显诱因出现咽喉疼痛，发热，接着出现口腔、唇黏膜糜烂，头面、躯干部位散见水肿性红斑，双手足呈弥漫性水肿性红斑、部分红斑中心见水疱，口腔咽喉自觉疼痛，进食困难，伴头痛，四肢关节疼痛。当地医院诊断为“感冒”，给予尼美舒利颗粒、罗红霉素、感冒清热颗粒，复合维生素B 等，2 d 后全身皮疹持续增多加重，伴有低热、全身疼痛不适。患者为求系统治疗，由门诊拟“Steven-Johnson 综合征、银屑病”为诊断收入院。入院时患者体温38.3 ℃，神志清，精神差，偶发咳嗽，少许浓痰，双眼结膜充血，双内眦分泌物多，双手足、头面部、躯干部散在分布水肿型红斑，点滴状鳞屑型红斑，部分红斑中心见水疱，尼氏征阳性，Auspitz 征阳性，皮损处疼痛剧烈，口腔、唇部黏膜糜烂渗血，口咽疼痛，不能进食。该患者既往银屑病病史3 年，平素未服药，病情稳定，近1 年未见反复。无其他系统慢性病史、传染病史等。检查：肝功能提示：谷丙转氨酶91 U,谷草转氨酶86 U；余项未见异常。结合患者病史，临床症状、体征及辅助检查结果，初步考虑由于服用拉莫三嗪片导致的“Steven Johnson 综合征”，重型药物过敏反应，结合脑病科会诊意见予暂停用拉莫三嗪片，同时予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg、2 次/d 静脉滴注。治疗2 d 之后，病情继续发展，出现高热40.3 ℃，外阴、肛周黏膜出现红肿糜烂、渗出、疼痛，口腔唇部黏膜弥漫性糜烂，大量分泌物，张口受限，口唇红肿、糜烂，张口受限，致咽部视诊不清。双眼结膜充血红肿，分泌物较多，难以睁开，躯干、四肢出现新起红斑水疱，粟粒及杏核大小水疱、大疱，壁薄，内容物较混浊，尼氏征阳性，剧烈疼痛，小便频急微痛。血常规提示中性粒细胞0.747，淋巴细胞0.170；C 反应蛋白30 mg/L；谷丙转氨酶323 U，谷草转氨酶105 U;尿常规提示白细胞15.73cell/uL，2+；考虑尿道感染可能性大，完善检查予抽血查细菌培养+药敏，口腔黏液真菌涂片检查阴性；治疗方面给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg 静脉滴注，左氧氟沙星注射液抗感染，加强静脉营养支持，每天给予液体补充约3 000 mL；口腔给予利多卡因漱口，服用肿痛安胶囊缓解疼痛不适，给予生理盐水冲洗双眼结膜分泌物，左氧氟沙星滴眼液滴眼防治感染，全身外用马齿苋煎液擦身，加强补钙、护胃、保肝、护肾、补充电解质、静脉营养等对症支持治疗；用药后第2 天患者病情逐渐控制，外阴、肛周黏膜糜烂皮损未见增加，其他部位皮损未见明显新起，3 d 后体温基本降至正常，部分皮损消退，外阴肛周皮损逐渐干涸，口腔咽部疼痛稍有缓解，眼部分泌物减少，病情趋于稳定；继续用药2 d，患者病情稳定好转，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减至100 mg/d 静脉滴注3 d，以后每3 d 减约1/4，减至40 mg 口服出院。出院时患者神清，精神可，全身皮疹基本消退，口咽、外阴、肛周黏膜皮损完全消退，头皮、躯干四肢鳞屑性红斑丘疹较入院前明显消退。3 大常规基本正常，谷草转氨酶97 U，谷丙转氨酶正常。

2 讨论

结合本例患者的病史、临床表现、体征、实验室检查结果，在服用拉莫三嗪片1 个月后出现全身皮疹，同时诱发银屑病反复，停用拉莫三嗪片经治疗1个月后皮疹基本消退，同时银屑病皮疹也基本消退。符合Steven-Johnsons 综合征（重型多形红斑型药疹）诊断标准,同时诱发了银屑病反复，在停用了拉莫三嗪之后，银屑病病情也逐渐稳定好转，其中具体机制尚无文献报道。

Steven-Johnsons 综合征属于危急重症药疹，患者易出现严重并发症，病死率较高，必须及早住院治疗。治疗过程中需要注意：第一，强调糖皮质激素应及早、足量使用，病情稳定后逐渐减量，逐渐改为口服；对用常规剂量不能控制病情者（3 d 内皮疹未见好转和体温未降至正常）可增加激素用量或者采用激素冲击疗法（500~1 000 mg 泼尼松）。激素减量的指征为体温降至正常，皮疹逐渐消退无新起。每次减量按当日用量的1/4~1/6 计，每减量1 次至少观察3 d。同时密切观察可能出现的激素不良反应，尤其在采用激素冲击疗法时，一定要注意护胃、补钙、保肝。本例患者静脉滴注泮托拉唑护胃，葡萄糖酸钙补钙。患者肝功能入院时稍偏高，入院2 d 后肝功能急进发展，后给予施备欣和美能同时静脉滴注保肝，出院时肝功已基本正常。第二，补充足够液体，维持电解质平衡。发病期间，患者由于高热，大面积皮肤红肿渗出，加之口咽糜烂疼痛难以进食，常导致脱水，电解质紊乱和低蛋白血症，需要及时补充液体，维持电解质平衡，注意低血钾的产生，通常加用氯化钾1~2 g，维生素C 2~3 g 等配合治疗[1]。定期检测血常规、肝肾功能、电解质。本例患者在禁食后，结合患者的身高、体质量及其他消耗，有营养科给予指导，每日给予患者约3 000 mL 的液体，胶性溶液和晶性溶液各1 500 mL，以补充足够的能量消耗，维持电解质的平衡。第三，密切注意预防和控制感染，因患者表皮大面积糜烂或者剥脱，加之糖皮质激素大量应用，容易激发感染，但不推荐预防性用抗感染药物，需结合患者整体情况及检查结果

进行判断用药[2]。本例患者一经确证，即给予隔离治疗，外用马齿苋液湿敷，病房紫外线照射消毒，每日查血常规、CRP,高热时查血细菌培养加药敏，皮损糜烂面多次培养，口腔分泌物真菌涂片检查，以尽早发现潜在的感染；并在发现尿道感染后及时给予左氧氟沙星注射液静脉滴注抗感染治疗。最后，应注意皮肤、眼、口腔及外生殖器黏膜损害的护理。Steven-Johnsons综合征急性期皮损面积大，一般按照大面积烧伤护理原则进行护理；急性期眼部症状明显，红肿、糜烂和渗液增加，有影响视力甚至失明的危险，所以眼部的护理非常重要，必要时请专科会诊。拉莫三嗪是抗癫痫药物中疗效和耐受比最好的药物之一，皮疹是其最常见的不良反应之一，其发病率约为1%，一般在治疗的前8 周出现，程度多为轻至中度，持续1 到2 周后消退，引起的重型药疹如Stevens-Johnson 综合征的几率为1/10 000~1/1 000，非常罕见[3]。拉莫三嗪所致的重症药疹积极治疗一般预后良好，但文献报道死亡或失明的案例也不少见[4]。所以积极预防的重要性更甚于治疗。对于涉及高危过敏因素的人群，临床医师在选用拉莫三嗪前必须仔细询问患者过敏史。用药中，由于拉莫三嗪导致皮肤反应可在用药开始后的2～8 周内发生（本案例中患者在服用拉莫三嗪约30 日出现Steven-Johnsons 综合征），因此用药前务必告知患者：用药期间必须密切关注皮肤等系统的反应，在皮肤反应最初的体征出现而未能发现其他的病因时即应停药，并及时就诊。提高临床医师和患者的警惕性，如此可以减少致命性药疹的发生。

[1] 王侠生，廖康煌.杨国亮皮肤病学[M].上海:上海科学技术文献出版社，2005：7．

[2] 顾有守.顾有守皮肤病诊断和治疗精选[M].广州:广东省科学技术出版社，2009:145.

[3] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].15 版.北京:人民卫生出版社，2003：214.

[4] 袁洪波，朱毅，陈力.拉莫三嗪片不良反应回顾性分析[J].现代预防医学，2012，39（22）：6088-6090.