对利福平耐药结核病诊治的思考

顾瑾 唐神结



·专家笔谈·

对利福平耐药结核病诊治的思考

顾瑾 唐神结

利福平耐药结核病是当前结核病控制的难点，笔者对其定义、流行情况、诊断和治疗策略进行了阐述和分析。

结核/诊断； 结核/药物疗法； 抗药性, 细菌； 利福平

利福平耐药结核病(rifampicin resistance-tuber-culosis, RR-TB)是最具争议的一种耐药结核病，2013年WHO[1]正式命名并定义RR-TB，在2014年的《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》[2]中WHO将耐药结核病及其相关的概念和定义进行了规范和更新，将其分为非RR-TB和RR-TB，这对结核病的治疗转归有着及其重要的意义。

利福平耐药结核病的定义

RR-TB是指结核病患者感染的结核分枝杆菌菌株体外药物敏感性试验(DST)证实对利福平耐药的结核病[2-3]，广义上的RR-TB包括任何耐利福平的结核病，即利福平单耐药结核病(rifampicin mono-resistant tuberculosis, RMR-TB)、利福平多耐药结核病(rifampicin poly-drugresistant tuberculosis, RPR-TB)、MDR-TB和XDR-TB等。以上分类与定义适合于所有的初治和复治结核病患者，包括肺结核病(指发生在肺实质和气管、支气管树的结核病，粟粒性肺结核和支气管结核均包括在内)和肺外结核病。

利福平耐药结核病的流行情况

RR-TB在全球范围的流行情况存在较大差异，总体而言，欧洲国家的发病率较前下降，而在印度、中国、南非等结核病高负担国家，随着HIV的流行，RR-TB的发病率较前上升。

一、全球及国外流行情况

就全球范围看来，RR-TB的比例呈增长趋势。Kurbatova等[4]分析了由14个跨国实验室收集的2000—2004年期间，80个国家、112个结核病实验室的17 946株结核分枝杆菌临床分离株的DST结果，发现RR-TB呈增多趋势，但其中利福平耐药而异烟肼敏感的菌株各国的比例差异较大，从0.5%～11.6%不等。Creswell等[5]统计了2011年9月至2013年3月9个结核病相关项目纳入的47 973例Mtb-RFP测试样本，其中7195例(16.8%)Mtb检测阳性，982例为RR-TB(占菌阳患者的13.6%)。

最近一系列报道显示，非洲等结核病高负担国家的RR-TB发病率增高明显，RMR-TB的比例亦呈增长趋势。Sanders等[6]研究发现，非洲布隆迪新发初治结核病患者中分离出的496株菌株中，耐药率16.1%(80/496)，其中6.3%耐异烟肼，2% 耐利福平(0.6%为RMR-TB)，13.3%耐链霉素，1.6%耐乙胺丁醇。复发结核病患者中分离到的69株菌株中，上述药物的耐药率分别为30%、19%、15%(12%)、25%和6%。南非Coovadia 等[7]的研究表明，2007—2009年间，南非RMR-TB的比率从7.3%增长到10.0%。较之于女性，男性RMR-TB的比率增加42%。较之于50岁以上患者， 25～29岁RMR-TB患者的比率增加37%。Mukinda等[8]回顾性研究了南非西开普省2004—2008间RMR-TB的流行情况，发现RMR-TB增长超过2倍，从2004年的31例增至2008年的98例，倍增时间为1.63年(95%CI：1.18～2.66)。多因素分析显示，既往接受抗逆转录病毒治疗(OR6.4；95%CI：1.3～31.8)，酗酒(OR4.8；95%CI：2.0～11.3)，年龄≥40岁(OR5.8；95%CI：2.4～13.6)与RMR-TB患病显著相关。不仅在成人，南非儿童的RMR-TB的发生情况也令人堪忧；Dramowski等[9]对2003年3月1日至2009年2月28日南非泰格堡儿童医院和布鲁克林胸科医院确诊的18例RMR-TB儿童进行研究，发现9例(50%)合并HIV感染；4例(22%)暴露于HIV但未感染；12例(67%)由成人肺结核传染而来，包括5例(42%)的传染源为明确的RMR-TB患者；9例(50%)伴肺部空洞和5例(22%)伴肺外结核。这提示，因为RMR-TB和HIV感染流行，儿童也易感染RMR-TB并且常伴病灶播散。由于儿童的症状不典型，常导致治疗延迟，该研究中平均的治疗延迟时间为70 d，这可能造成RMR-TB的广泛传播。

但在欧美，情况则有较大不同，RR-TB的发生率较低且呈下降趋势。Prach等[10]通过对加利福尼亚1993—2008年16年间的42 582例结核病患者回顾性分析发现，RMR-TB、单耐异烟肼、MDR-TB的患病人数分别为178例(0.4%)、3469例(8.1%)和635例(1.5%)，RMR-TB患者占RR-TB的比率从31%(95%CI：26%～38%)减少至11%(95%CI：5%～19%)。Meyssonnier 等[11]对法国2005—2010年之间确诊为利福平单耐结核病患者进行了回顾性队列分析，仅发现39例RMR-TB(占所有结核病患者的0.12%)。酗酒(P=0.04)和HIV-合并感染(P=0.04)者RMR-TB的患病率增高。

二、我国的流行情况

中国RR-TB的发生率呈上升趋势，刘一典等[12]研究显示，222例RR-TB菌株中，RMR-TB 1例(0.45%)；RPR-TB 4例(1.8%)；MDR-TB 217例(97.75%)，提示97.75%的利福平耐药都伴有异烟肼耐药。2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示：RR-TB比率为8.9%，占初治患者的7.5%，复治患者的17.9%；RMR-TB比率为1.4%，占初治患者的1.2%，复治患者的2.6%；RPR-TB比率为8.9%，占初治患者的7.1%，复治患者的20.5%； MDR-TB比率为6.8%，占初治患者的5.4%，复治患者的15.4%。提示我国的利福平耐药形势较为严峻。

利福平耐药结核病的诊断

一、诊断的基本方法

RR-TB的诊断方法分为表型及基因两大类。表型法：在液体或固体培养基中直接或间接进行，加入抗结核药物后进行结核分枝杆菌培养，不涉及耐药机制及分子学基础。基因法：用PCR技术扩增DNA或RNA。表型法是诊断MDR的金标准，基因法是发现耐药基因的快速分子技术。一系列的研究发现，基因法比表型法准确且快速。结核病分子生物学诊断技术包括：利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(Xpert Mtb/RIF)，线性探针技术 (line probe assays，LPAs)、焦磷酸测序技术、熔解曲线分析技术、质谱分析技术、芯片技术等[13-16]；其中Xpert Mtb/RIF及LPAs在临床上得到了较为广泛的应用，为目前WHO批准的两种检测利福平耐药的分子生物学方法。Xpert Mtb/RIF依赖实时定量PCR，可在2 h内检测出结核分枝杆菌DNA及利福平耐药基因，对肺结核及肺外结核的快速确诊意义重大[17-19]，其敏感度、特异度及准确性接近固体培养，推荐应用于有MDR风险的患者；LPAs能快速发现利福平耐药，可同时检测12个标本，每日可进行多批次检测，具有高效性，常用于涂片或培养阳性患者标本。由于MDR-TB及XDR-TB逐年上升及在HIV感染患者中的高死亡率，RR-TB的早期发现至关重要。因此，WHO在2013年明确提出，对于疑似MDR、合并HIV感染的结核病患者，以及任何可疑的成人结核病患者，推荐应用基因检测法以达到快速诊治的目的。

二、基因检测法的特点

Steingart等[20]的研究纳入了2013年2月7日前的27个随机对照试验、横断面研究及队列研究，共计9557例患者。结核分枝杆菌检查的参考标准为痰培养，利福平耐药的参考标准为表型培养的DST。作为替代痰涂片的首选检测方法，Xpert Mtb/RIF的汇总敏感度为89%(95%CI：85%～92%)，汇总特异度为99% (95%CI：98%～99%)；对于利福平耐药性检测，Xpert Mtb/RIF的汇总敏感度为95% (95%CI：90%～97%)，汇总特异度为98% (95%CI：97%～99%)。其中180个标本为非结核分枝杆菌(NTM)，Xpert Mtb/RIF仅对1个NTM标本结果显示阳性。据此得出结论：对于疑似利福平耐药的患者，无论有无HIV感染，Xpert Mtb/RIF敏感度和特异度均较好，结核分枝杆菌检出率显著提高。

但基因检测法亦存在不足之处：(1)在利福平耐药率不同的地区，快速基因检测的结果存在差异。Arentz等[21]的研究纳入了2012年1月1日前 MEDLINE、 Embase和Cochrane Librar数据库中的60篇利福平快速检测试验的文献，结果发现：当利福平耐药率≤30%时，阴性预测值增高；当利福平耐药率<5%时，阳性预测值显著降低。因此，在利福平耐药率低的地区，利福平快速检测不能准确地判断RR-TB或MDR-TB；但在RR-TB或MDR-TB发生率高的地区，利福平快速检测的意义重大，应成为MDR-TB管理策略的有效组成部分。(2)不同的快速基因检测方法之间也存在差异。为了评价LPAs和Xpert Mtb/RIF两种分子技术的优劣，Rufai等[22]在印度进行了一项前瞻性双盲研究，共纳入405例疑似耐药肺结核患者的痰标本，对其中285例涂片阳性标本进行了LPAs及Xpert Mtb/RIF检测，并对结果不一致的25例标本进行进一步的MGIT960药敏试验。结果表明：与LPAs的一致性为100%，与Xpert Mtb/RIF的一致性仅为64.4%。对有差异的标本进行测序分析，结果显示与LPAs的一致性为91.3%，与Xpert Mtb/RIF的一致性仅为8.7%。提示在耐药高发地区，应用Xpert Mtb/RIF技术可能会低估耐药结核病的负担。

近年来，我国的结核病发病率下降，但耐药率却呈上升趋势，鉴于基因检测法的快速性和有效性，应提倡在我国的结核病定点诊治机构广泛开展基因检测。笔者认为，所有初治疗效不佳包括痰结核分枝杆菌持续阳性、病灶进展的患者，以及复治患者、有耐药结核病患者接触史者都应该及时进行基因检测，这对于RR-TB的及时诊断、提高治疗效价、控制其在人群中的传播都具有积极的现实意义。

利福平耐药结核病的治疗

一、治疗转归

WHO在2014年《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》[2]中对耐药结核病的治疗转归定义进行了修订与补充，将耐药结核病治疗转归分为非RR-TB(即一线抗结核药物治疗)和RR-TB(二线抗结核药物治疗)，其中，RR-TB治疗转归的具体定义如下：(1)治愈：患者完成疗程且无治疗失败的证据，且在强化期结束后连续3次或3次以上痰培养阴性，每次间隔至少30 d；(2)完成治疗：患者完成疗程且无治疗失败的证据，且在强化期结束后没有证据显示连续3次或3次以上痰培养阴性，每次间隔至少30 d；(3)失败：患者由于以下原因需要终止治疗或永久性更改方案(更换2种以上药物)，包括强化期(8个月)结束时痰菌不能阴转、痰菌阴转后在继续期痰菌又复阳、发现氟喹诺酮类及注射类药物耐药的证据，以及出现药物不良反应；(4)死亡：患者在治疗过程中由于任何原因所致的死亡；(5)丢失：患者未治疗或由于任何原因治疗中断连续2个月或2个月以上；(6)不能评价：包括患者转诊到其他结核病防治机构或不知其治疗转归；(7)治疗成功：包括治愈和完成治疗。

较多研究显示，RR-TB的临床治疗有一定的难度，12个月的抗结核药物治疗难以获得满意的临床疗效。Winston和Mitruka[23]通过对2006年美国CDC国家监控系统登记在案的9734例结核病患者进行回顾性分析，结果显示，敏感结核病8973 例(92.2%)，H单耐结核病618 例(6.3%)，R单耐结核病 24例 (0.2%)，MDR-TB患者119例(1.2%)。抗结核药物治疗12个月时，累计完成治疗率分别为：敏感结核病患者为87.6%，H单耐结核病患者为81.0%，R单耐结核病患者为17.4%，以及MDR-TB患者为1.9%。抗结核药物治疗24个月时，R单耐结核病患者完成治疗率为73.9%，MDR-TB患者为40.2%。Althomsons和Cegielski[24]的研究发现，利福平耐药结核病患者的完成治疗率明显低于耐二线药物结核病患者，而死亡率则明显高于耐二线药物结核病患者。

二、治疗疗程

关于RR-TB的疗程，WHO[25]及我国[26-27]均推荐总疗程不少于12个月的化疗方案。我国《耐药结核病化学治疗指南(2015)》[27]的推荐方案如下。

(1)RMR-TB：3S-H-Lfx-Z-E/9H-Lfx-Z-E或3S-H-Lfx-Z-E/15H-Lfx-Z-E；(2)RPR-TB耐2种一线抗结核药物：6S-H-Lfx-Z-E/12H-Lfx-Z-E；(3)RPR-TB耐3～4种一线抗结核药物：6S-H-Lfx-Pto-Z/14H-Lfx-Pto-Z；(4)MDR-TB：6Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-Cs(PAS,E)-Z/18Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-Cs(PAS,E)-Z；(5)XDR-TB： 12Cm-Mfx-Pto(PAS)-Cs(PAS)-Clr-Amx/Clv-Z/18Mfx-Pto(PAS)-Cs(PAS)-Clr-Amx/Clv-Z。

三、治疗策略

WHO[2]在2014年《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》中指出，对于RMR-TB或 RPR-TB建议采用MDR-TB治疗方案同时再加用异烟肼，直到DST结果证实异烟肼的耐药情况，进而确定是否继续应用异烟肼。由于全球利福平耐药情况存在较大差异，在RMR-TB或 RPR-TB高发地区，可以将异烟肼添加到治疗方案中；而在RMR-TB或 RPR-TB低发地区(仅占所有利福平耐药的1%或2%)，可将异烟肼排除在治疗方案之外[2]。由于利福平耐药对患者预后的不利影响较大[28]，且RR-TB结核分枝杆菌菌株暴露于利福平后，可能会降低含氧氟沙星的二线治疗方案的有效性性[29]。因此，对于发现存在利福平耐药的患者，应尽快开展相应治疗。尽管疗程较长，但由于RR-TB绝大多数为MDR-TB，疗效不容乐观，全球平均的治疗成功率仅为48%，我国的耐药率较高，实际治疗成功率很可能还要低于这一均值。

实践中会遇到利福平表型法及基因法DST结果不一致的情况，Dlamini-Mvelase等[30]对南非2011年3月至2012年4月收集的637例患者进行回顾性研究，发现利福平耐药表型和基因型DST检测结果的不一致率为8.8%， 对于这种情况，如何给予适当的抗结核药物治疗方案至关重要。Pang等[31]回顾性研究了我国2156例涂片阳性的肺结核患者，同时进行常规DST和利福平耐药的基因芯片检测。其中，49例患者的DST检测结果不一致，在一线或二线方案治疗下，分析其治疗效果。研究发现：30例Ⅰ型患者(基因芯片提示耐药，常规的DST检测提示敏感)中的9例接受一线方案治疗，4例治疗有效，5例治疗失败；其余 21例Ⅰ型患者接受二线方案治疗，18例有效。二线方案较一线方案疗效更为显著(P=0.032)。19例Ⅱ型患者(基因芯片提示敏感，常规的DST检测提示耐药)：13例接受一线方案治疗，7例有效；6例接受二线方案治疗均有效。因此，在利福平耐药结果不一致的情况下，二线治疗方案较一线治疗方案可能可以获得更好的临床疗效。对于利福平表型和基因型的结果不完全一致的情况,越来越多的数据显示rpoB基因突变是表型利福平耐药的代表，但并不完全一致；WHO还在继续搜集相关数据，一旦证据确凿，将会对表型法进行修改[2]。临床医生在面临此类情况时，需要结合实际情况进行分析。笔者认为，表型诊断法和基因诊断法都具有一定的局限性，在根据试验结果指导临床治疗时，还应结合患者的临床资料，谨慎地分析DST检测的结果，对临床上高度怀疑为RR-TB的患者，只要基因型或表型任一项提示利福平耐药，就应选择耐药方案进行治疗。

由于治疗费用昂贵、治愈率低下，耐药结核病在全球范围内都是危害公共卫生的严重问题。作为结核病高负担国家，我国的RR-TB患病率近年来呈上升趋势，由于我国的RMR-TB率较低(1.4%)，MDR-TB率高(6.8%)，所以MDR-TB和XDR-TB为我国结核病控制的关键点。应该大力推广以LPAs和Xpert Mtb/RIF为代表的基因检测法，并加强对该领域的科研，以发现更廉价、快捷、便于基层操作的分子检测技术；同时需要加强对RR-TB治疗的投入，避免患者因不能支付昂贵的医疗费用放弃治疗或失访，并在人群中进一步播散。我国RR-TB，尤其是MDR-TB的防控工作任重而道远。

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(本文编辑：薛爱华)

Reflection on diagnosis and treatment of rifampicin-resistant tuberculosis

GU Jin*, TANG Shen-jie.

*Clinic and Research Center of Tuberculosis, Shanghai Key Lab of Tuberculosis, Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University School of Medicine，Shanghai 200433, China

TANG Shen-jie, Email: tangsj1106@sina.com

Rifampicin-resistant tuberculosis is the difficult points of the current tuberculosis control. In this paper, the definition, epidemiology, diagnosis and treatment strategies are described and analyzed.

Tuberculosis/diagnosis； Tuberculosis/drug therapy； Drug resistance, bacterial； Rifampin

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.003

200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心(顾瑾)；首都医科大学附属北京胸科医院 北京市结核病胸部肿瘤研究所(唐神结)

唐神结，Email: tangsj1106@sina.com

2015-07-15)