金黄色葡萄球菌肺炎继发肺脓肿患者突发大咯血死亡一例

金黄色葡萄球菌肺炎继发肺脓肿患者突发大咯血死亡一例

霍子天

作者单位： 430030 武汉，华中科技大学同济医学院

第一临床学院

【关键词】金黄色葡萄球菌肺炎；肺脓肿；咯血

肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。金黄色葡萄球菌肺炎若不能及时控制可导致继发性肺脓肿，约有1/3的患者有不同程度的咯血，但急性肺脓肿少有大咯血窒息致死者，尤其是在肺部感染已得到控制，患者病情较稳定的情况下突发大咯血更属罕见。因此临床医生对此类患者突发大咯血认识不足，警惕性不高。本研究对1例金黄色葡萄球菌肺炎继发肺脓肿患者突发大咯血死亡的病例进行介绍，着重分析咯血的可能诱因，以提高临床医师对此病的警惕性。

临床资料

患者女性，14岁，因“发热、咳嗽、咳痰半月余”于2014年9月15日入院。患者于半月前无明显诱因出现寒战高热，体温波动在38.0～41.0 ℃。伴咳嗽咳痰，咳黄色脓痰，伴咳嗽时左肋区疼痛，无咯血，无明显呼吸困难。于当地医院住院治疗，多次血培养提示金黄色葡萄球菌阳性，给予静脉注射去甲万古霉素(0.4 g，一次/12 h)+美罗培南(0.5 g，一次/8 h)抗感染治疗10余d。患者入院时仍发热，体温波动于38.0 ℃左右，咳嗽、咳黄色脓痰。既往史：一般情况良好，各系统无明显异常，否认肝炎结核及其他传染病，否认手术史、输血史、外伤史、过敏史，按国家计划进行接种。

入院查体：T 38.7 ℃，P 140次/min，R 20次/min，血压 128/85 mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结未见肿大。心音正常，心率齐，未闻及杂音。双肺呼吸音低，可闻及湿啰音。腹部外形正常，全腹柔软，压痛反跳痛阴性，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查 2014年9月15日 血常规：白细胞13.92×109/L，血红蛋白87 g/L，血小板576×109/L，中性粒细胞% 76.5%。肝功能：ALT 98 IU/L，AST 36 IU/L，白蛋白26.6 g/L。9月18日TT 16.3 s，APTT 37.6 s，PT 13.3 s，白蛋白28.1 g/L，白球比0.8，ALT 73 IU/L，AST 50 IU/L。9月22日TT 17.5 s，APTT 39.8 s，PT 13.8 s，白蛋白33.4 g/L，白球比0.9，ALT 63 IU/L，AST 144 IU/L。9月23日床边B超：双侧胸腔积液，不易定位。

诊治经过：9月16日予以强化斯沃，强林坦抗感染治疗，辅以白蛋白、氨基酸等营养支持治疗。9月17日患者仍有高热，最高达39 ℃，但咳嗽咳痰较前好转，将强林坦换成氟氯西林。9月18日患者诉咳嗽咳痰明显好转，治疗上给予间断输入压积红细胞与新鲜血浆。9月19日患者仍有发热，最高体温39.2 ℃，患者诉痰量减少，咳脓痰次数减少，咳嗽时有胸痛。9月20日患者仍有高热，最高体温39.7 ℃，患者口服吉诺通后咳嗽加重，咳嗽时有恶心、呕吐等不适。9月21日至9月23日患者仍间断发热，但未服用退烧药体温能自行降低。9月24日患者精神可，诉体温较前稍降，咳嗽咳痰明显好转。昨日床边B超提示双侧胸腔积液，不易定位。拟于当日下午复查肺部CT以观肺部感染是否好转。

9月24日16∶30患者乘轮椅在医生陪同下外出行肺部CT检查，出行带氧气枕2袋，外出前生命体征平稳，意识清楚，脉搏122次/min，呼吸21次/min，血压112/70 mmHg，鼻导管吸氧下氧饱和度99%。患者从15楼乘电梯下楼，行至1楼电梯口外2米时患者突发剧烈咳嗽，伴大量咯血，色暗红，约300～500 ml。患者立即被送回病房抢救，约16∶45患者回到病房，此时患者意识不清，呼吸微弱，脉搏细速。医生用手扣出大量凝血组织块，即行吸引器吸引呼吸道积血，紧急行气管插管。16∶50患者无意识，无自主呼吸，无心跳，瞳孔散大固定无反射。给予气囊辅助呼吸，胸外按压，反复吸引器及纤支镜吸引积血。双通道加压补液，上心电监护。反复予以肾上腺素静脉推注，予以生理盐水20 ml+垂体后叶素6 U静脉推注，生理盐水250 ml+垂体后叶素12 U静脉滴注。予以生理盐水100 ml+洛赛克40 mg，生理盐水100 ml+甲强龙40 mg静滴。18∶32抢救无效，宣布临床死亡。

讨论

引起咯血的原因繁多，对于大咯血而言，最主要的病理基础是多种病因损害波及大血管时形成假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉一动脉瘘、支气管静脉曲张等破裂出血。金黄色葡萄球菌肺炎若感染不能及时控制，易继发肺脓肿，约有1/3的肺脓肿患者发生不同程度的咯血，虽然大咯血窒息致死极为少见，但是一旦发生后果严重，应当引起临床医生足够的重视。

首先，随着抗生素的滥用与细菌耐药性的增强，肺炎往往变得更难以控制，因此继发肺脓肿的可能性也大大增加[1-2]。对于细菌性肺炎进行有效的抗感染治疗可以较早的避免疾病恶化到难以控制的地步。因此合理使用抗生素是预防病情恶化的第一步。

其次，患者咳嗽时胸腔内压力急剧上升，血管内压增大，而此类患者的血管壁由于感染与炎症的侵蚀变薄，更容易破裂出血。出血后渗出的血液继续刺激机体产生更强烈的咳嗽，往往形成恶性循环。因此，预防剧烈咳嗽，去除咳嗽的诱因十分重要。患者死亡诱因可能有以下几点：①患者从卧位转变成座位时，体位变化可能引起胸腔积液的震荡和压力变化，因此造成对血管的刺激；②患者外出时，电梯内人群拥挤，电梯狭小的环境中气流不通畅，还可能有吸烟者；③电梯在每层楼启动与停止的过程令患者反复处于失重和超重状态，这种变化对血管内压与胸腔内压有直接的影响。

对于以上诱因，尤其是失重与超重对血管的影响十分值得探讨。在对心血管血流动力学进行评价时,必须考虑重力的影响，原因在于重力会影响血管内血容量的分布，进而极大地影响心脏的泵血功能[3]。另外，重力也是决定肺中血流分布的一个因素[4]。组织学研究已证明，微重力或模拟微重力后肺的静脉和毛细血管扩张、弯曲，均可致肺毛细血管的血容量增加。因此在反复的失重与超重过程中，血管内压反复增大减小形成了对管壁的冲击，很可能诱发管壁破裂。

对于这类有严重肺部疾病的患者，在外出检查前应做好充分的准备工作。对本例患者医生如能预想到这类突发情况，对患者采取缓慢平稳的体位改变，使用专用的通道，直达的电梯，甚至预先使用镇咳药物等措施，则可在很大程度上避免患者的死亡。

参考文献

1龚燕, 徐雯霞. 金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点及药物敏感性分析[J]. 中国医药, 2014, 9(7): 973-975.

2王喜英, 李德保, 任冬梅, 等. 金黄色葡萄球菌的耐药分析[J]. 医药论坛杂志, 2008, 29(14): 108-109.

3Suzuki Y. Influences of gravitational stress and total muscle mass on human cardiovascular adjustmentsduring prolonged dynamic exercise[J]. Ann Physiol Anthropol, 1990, 9(2): 139-151.

4Glenny RW, Lamm W J, Albert RK, et al. Gravity is a minor determinant of pulmonary blood flow distribution[J]. J Appl Physiol(1985), 1991, 71(2): 620-629.

(本文编辑：张大春)

霍子天. 金黄色葡萄球菌肺炎继发肺脓肿患者突发大咯血死亡一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(4)： 511-512.

·病例报告·

收稿日期：(2014-11-06)

文献标识码：中图法分类号： R563 B

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.029