早产儿胆红素脑病30例临床分析

李相红

早产儿胆红素脑病30例临床分析

李相红

目的 探讨早产儿胆红素脑病的病因及临床特点。方法 选择30例早产儿胆红素脑病患儿，记录入选病例的胎龄、体质量、日龄、基础疾病、并发症及入院时胆红素水平，胆红素/白蛋白比值(B/A)，头颅MRI表现，听力监测情况，治疗转归。结果 30例患儿平均出生体质量(1 388.5士259.02)g，平均胎龄(32.43±0.97)周，其中34～36周的晚期早产儿15例(50%)，34周以下的早产儿11例(36.7%)，另有4例(13.3%)胎龄不详。其中男婴17例(56.7%)，女婴13例(43.3%)。平均入院日龄为(7.34±5.4)d，其中在出生7 d以内入院的11例(36.7%)，14 d以后入院的19例(63.3%)。30例入院后测得的胆红素峰值为(378.1±175.8)mmol/L，其中24例(80%)伴发其他疾病，常见疾病包括细菌感染12例(50%)、ABO溶血7例(29.2%)、围产期窒息3(12.5%)等，21例(70%)伴有两种或两种以上疾病。住院期间7例(23.3%)患儿接受了换血治疗，白蛋白和静脉用丙种球蛋白的应用也很常见。随访23例(76.6%)，失访7例，失访率为23.3%，住院和随访期间共死亡5例，占随访患儿的21.7%。结论 早产儿胆红素脑病的发生与早产儿的胎龄、体质量及其他高危因素如缺氧、感染、酸中毒及高碳酸血症、寒冷损伤、低白蛋白血症、低血容量等密切相关,并可在血清胆红素较低的水平上发生。

胆红素脑病； 核黄疸； 婴儿，早产

新生儿胆红素脑病是胆红素沉积于中枢神经系统引起的一种病变,胆红素脑病的发生机制与缺氧缺血性脑病的发生机制不同[1]，胆红素脑病中神经元较胶质细胞更易坏死或凋亡，是一种致残率较高的疾病,早产儿由于其神经系统发育不完善更易发生胆红素脑病，目前胆红素脑病的治疗并无新的治疗方法，主要是光疗、静脉滴注白蛋白、酶诱导剂及对原发病的治疗。因此对胆红素脑病的预防尤其重要。现将本科收治30例早产儿胆红素脑病的病因与相关因素分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009-01/2012-12赤峰学院第二附属医院新生儿科收治早产儿胆红素脑病患儿30例，其中男17例，女13例；发病年龄24 h至12 d，平均(7.34±5.4)d；患儿平均出生体质量(1 388.5±259.02)g；平均胎龄(33.43±1.97)周，其中33～35周的早产儿15例(50%)，33周以下的早产儿11例(36.7%)，另有4例(13.3%)胎龄不详。

1.2 诊断标准 依据《诸福棠实用儿科学》中关于胆红素脑病的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合诊断标准；(2)胎龄<37周；(3)家长知情同意。

1.3 排除标准 (1)溶血性疾病、先天性胆道或肠道疾患等高直接胆红素血症；(2)难产应用胎头吸引及产钳助产、围产高危儿合并多器官功能损害等。

1.4 治疗方法 入院后均给予蓝光照射治疗，根据病情需要重症给予静脉滴注白蛋白、免疫球蛋白，合并感染者给予头孢类抗生素抗感染治疗，合并酸中毒者给予静脉应用碳酸氢钠纠酸，同时给予静脉营养支持、保温、吸氧、脑苷肌肽营养脑细胞、磷酸肌酸营养心肌、保肝治疗，部分给予静脉高营养。

2 结果

2.1 临床表现 患儿入院时表现为警告期共20例(66.6%)。具体症状:嗜睡或精神、反应差,哭声低或不哭16例(80%)，纳奶少或拒奶14例(70%)，肌张力低下、吸吮反射减弱10例(50%)；表现为痉挛10例(33.3%)，发热6例(60%)、激惹或烦躁3例(30%)、抽搐1例(10%)、尖叫2例(20%)、双目凝视3例(30%)、颈后仰或角弓反张2例(20%)。

2.2 病因及相关因素 合并感染26例，占86.6%(26/30)，其中肺炎15例，脐炎4例，败血症6例，脓疱疹1例；ABO溶血病2例，低蛋白血症7例，窒息缺氧15例，代谢性酸中毒18例，休克3例，低血糖16例，寒冷损伤综合征3例。

2.3 辅助检查 (1)实验室检查:30例入院后测得的胆红素峰值为(378.1±175.8)mmol/L。所测pH值小于7.35的早产儿18例,CRP>10 mg/L,血常规白细胞>2万，或血小板<5 000者26例，母子血型抗体免疫试验阳性2例，血糖降低者16例。(2)X线检查：胸片显示肺部炎性改变15例(50%)，头颅MRI表现异常者14例(46.7%)。(3)瞬时耳声发射检查：检查23例均可疑。(4)头颅MRI检查：30例患儿在住院期间接受检查，异常者25例。

2.4 转归 经治疗21例临床症状消失、体温、血糖平稳，吃奶好，体质量升至2 kg出院，住院期间因多种因素放弃治疗5例，4例因多脏器功能衰竭而死亡。7例住院期间给予换血治疗，出院后随访23例(76.6%)，失访7例，失访率为23.3%。随访患儿随访期间死亡1例，住院期间死亡4例，总死亡率为16.7%。8个月后遗留不同程度神经系统后遗症者20例(86%)，治疗后有20例经随访1岁后复查瞬时耳声发射检测，15例仍报异常。

3 讨论

本研究所收集30例发生胆红素脑病的早产儿，胆红素脑病发生的主要因素为感染性疾病及溶血性疾病。感染性疾病15例，占50%。早产儿的高危因素亦对本病的影响很大，其中代谢性酸中毒18例，占60%，低血糖16例，占53.3%，窒息缺氧15例，占50%。与赤峰地区经济不发达、文化水平低、医疗保健意识差、家属对早产儿生后病情认识不足有关。病情严重或预后差的早产儿多为镇、县级医院、家中或诊所分娩，未及时发现病情、早期诊断及治疗，与基层医院对早产儿病情认识不足有关。近年来，Levine等[3]研究发现单纯血中未结合胆红素的明显升高不一定使得新生儿发生核黄疸，脑内胆红素水平的升高是发生胆红素脑病的关键。在以往的临床诊疗指南上，对于新生儿高胆红素血症治疗中，换血的标准为总胆红素>200 mg/L，但临床研究证实新生儿仅是单一的总胆红素水平在200～250 mg/L，没有引起胆红素升高的明确病因和高危因素，其发生急性胆红素脑病的危险性很小[4]。早产儿血脑屏障发育不完善，加之合并感染、酸中毒、低血糖、高热、水电解质紊乱及母婴血型不合溶血病等，血脑屏障更加开放，不仅血中明显升高的未结合胆红素可进入中枢神经系统，白蛋白结合胆红素复合物也可通过血脑屏障进入中枢神经系统。因此早产儿在血中胆红素浓度相对低的情况下亦可引起胆红素脑病，国外研究已证实随pH值下降，特别是低于7.4时,血中的游离胆红素以有毒性的二价酸形式存在的比例高于80%，另外pH值的下降亦造成白蛋白结合胆红素的能力下降[5]。

研究发现胆红素对神经细胞的毒性可分为3个阶段即可逆、治疗后可逆、不可逆。王岩等[6]在新生儿胆红素脑病45例临床分析中，通过检测胆红素脑病治疗前、治疗后脑干听觉诱发电位发现，治疗后的异常率及异常程度较治疗前下降，这些亦证实了胆红素的神经毒性的可逆性。本研究入院时30例患儿23例接受瞬时耳声发射检测均显示异常，治疗后有20例经随访1岁后复查瞬时耳声发射检测，15例仍报异常，异常率下降，亦证实了原有研究结果。另外本研究中入院时检测异常率100%，与研究病例为早产儿可能有一定关系。这些均提示胆红素脑病早期诊断及早期治疗的重要性。

新生儿胆红素脑病的病因感染性疾病及溶血性疾病占首位，本研究中感染26例(86.6%)是引起胆红素脑病的主要原因，感染引起胆红素脑病的机制已经明确，病原体引起红细胞破坏增加、肝酶活力下降，从而使未结合胆红素明显升高。另外感染亦使血脑屏障通透性增加，血浆游离胆红素和白蛋白联结胆红素复合物大量进入脑组织，与脑细胞膜上的神经节苷脂、神经鞘磷脂结合，引起胆红素脑病。早产儿与足月儿对比，因其特异性及非特异性免疫力下降，更亦合并感染性疾病。因此对于早产儿预防胆红素脑病，预防感染比较关键。

已有研究报道新生儿急性胆红素脑病MRI表现为T1WI苍白球或底丘核对称性高信号影，或者T2WI对称性高信号影，但没有弥散加权成像异常表现。而慢性胆红素脑病MRI则表现为苍白球和(或)底丘核在T2WI对称性的高信号影，胆红素脑病终末期甚至表现海马体积减小[7]。本研究结果显示TlWI苍白球或底丘核对称性高信号影与原研究结果相符。但有5例胆红素脑病头颅MRI表现为正常，说明头颅MRI表现异常不是诊断胆红素脑病的必要条件。

总之，早产儿胆红素脑病血胆红素增高为其直接原因，但由于其存在高危因素如感染、酸中毒、低血糖、高热、水电解质紊乱及母婴血型不合溶血病等，加之早产儿血脑屏障发育不完善，更易发生胆红素脑病，临床上应高度重视这些高危因素给予积极治疗。因胆红素脑病具有可逆性，应及早诊断及治疗以减少其后遗症的发生率及严重程度。头颅MRI可作为胆红素脑病的早期诊断依据，但头颅MRI亦不能排除胆红素脑病。治疗上因早产儿在血胆红素水平较低的情况下亦可发生胆红素脑病，应放宽换血指征，及早干预。

[1] 毛健.新生儿胆红素脑病发病机制与临床评价[J].中国小儿急救医学，2009,12(6):520-523.

[2] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2006:439-441.

[3] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：297-305.

[4] Watchko JF.Vigintipbobia revisited[J].Pediatrics，2005，115(6)：1747-1753.

[5] Ostrow JD，Mukerjee P，Tiribelli C.Structure and binding of un-conjugated bilirubin：relevance for physiological and pathophysiological function[J].J Lipid Ras,1994，35(10)：1715-1737.

[6] 王岩，韩进天，林广.新生儿胆红素脑病45例临床分析[J].中国新生儿科杂志，2007，22(2)：104-105.

[7] 关敬尧，戴世鹏，戴景儒.新生儿胆红素脑病的MRI表现[J].实用放射学杂志，2012,28(1)：104-105.

(本文编辑：张小冬)

024000 内蒙古 赤峰，赤峰学院第二附属医院儿科

李相红(1971-)，女，医学硕士，副主任医师。研究方向：小儿疾病的诊断与资料。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.016

R722.17

B

1674-3865(2015)04-0340-03

2014-08-04)