食管裂孔疝外科诊治17 例体会

张勇 胡良硕 张广健 吴齐飞 李硕 李海军 贺海奇 陈南征 付军科

食管裂孔疝是指腹腔除食管以外的脏器通过病理性扩张的膈肌食管裂孔疝入到胸腔。食管裂孔疝分为4 型，Ⅰ型为滑动型食管裂孔疝，齿状线移至膈肌上方，但胃体纵向解剖位置无明显变化，胃底仍位于膈肌以下;Ⅱ型为单纯食管旁疝，齿状线保持正常位置，但胃底部在食管旁经食管裂孔疝入胸腔;Ⅲ型为混合型食管裂孔疝，齿状线及胃底同时经食管裂孔上移进入胸腔;Ⅳ型食管裂孔疝被定义为除了胃外，伴随其他腹腔脏器同时疝入胸腔，例如疝囊内存在网膜，结肠或小肠。Ⅱ～Ⅳ型又可统称为食管周围疝［1］。国内常将Ⅳ型食管裂孔疝称为巨大型食管裂孔疝，而国外文献多认为Ⅲ型及Ⅳ型均可称为巨大食管裂孔疝，主要评价指标为是否超过一半的胃体积疝入胸腔［2］。本文将2009 年3 月至2015 年1 月西安交通大学第一附属医院手术治疗的17 例食管裂孔疝患者临床资料总结如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者17 例，男9 例，女8 例。年龄15 ～78(56.0 ±15.4)岁，体重38 ～90(72.3 ±10)kg，BMI 22.5 ～35.1(27.0 ±3.1)kg/m2，病程2 周至14 年。

临床症状:烧心、反酸、呃逆8 例;胸骨后、剑突下疼痛7 例;餐后呕吐5 例;胸腹部胀满3 例;咳嗽咳痰3 例;吞咽困难2 例;胸闷气短1 例;呕血2 例;缺铁性贫血3 例。

检查结果:上消化道造影明确诊断15 例，其中伴有胃扭转2 例，诊断阳性率88.2%，阴性结果的2例初次诊断为反流性食管炎;行CT 检查15 例，诊断为食管裂孔疝者12 例，诊断阳性率80%;行胃镜检查11 例，诊断为食管裂孔疝者7 例，诊断阳性率63.6%;胸片见左胸腔低密度影伴气液平面2 例。经上消化道造影或胃镜诊断合并反流性食管炎10例，发病率58.8%，采用反流调查问卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)，反流症状评分6 ～16(9 ±3.7)分［3］。

临床分型:Ⅰ型食管裂孔疝2 例，Ⅱ型1 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型4 例。

二、治疗方法

17 例均行气管插管全身麻醉手术。3 例经左胸行Belsey MarkⅣ修补术;1 例行开腹食管裂孔疝修补术;7 例行腹腔镜食管裂孔疝修补术;5 例行腹腔镜食管裂孔疝修补+Nissen 胃底折叠术;1 例行腹腔镜食管裂孔疝修补+Dor 胃底折叠术;其中6 例腹腔镜食管裂孔疝修补术应用人工补片。2 例腹腔镜手术患者同时行胆囊切除术。其中他院食管裂孔疝修补术后复发来我院行二次手术1 例。

结 果

2 例出现胃扭转，其中1 例为14 岁男性患儿，行经左胸Belsey MarkⅣ手术，术后恢复良好，症状消失，随访4 年无复发;另1 例为食管裂孔疝修补术后6 年复发Ⅳ型食管裂孔疝合并胃扭转，行开腹食管裂孔疝修补术，术后恢复良好。

开放性手术时间120 ～270(182 ±63)min，腹腔镜手术时间45 ～240(117 ±59)min。首次手术术中出血量平均为20 ml，1 例二次开腹食管裂孔疝修补手术出血较多，为600 ml。术后6 ～12 h 拔除胃管。术后平均住院日8.8 d［开放性手术9 ～22 d，平均(14.8 ±5.9)d;腹腔镜手术2 ～15 d，平均(7.0 ±3.9)d］。住院花费1.7 万～4.9 万元，平均(2.8 ±1.1)万元。

本组17 例住院期间未出现气胸、食管或胃穿孔、出血等并发症;出院后均经电话随访，至今未见复发;术后早期出现吞咽困难5 例，其中4 例在3 个月内症状逐渐消失，1 例术后1 年症状仍然存在，但能够耐受;术后早期出现腹胀2 例，经保守治疗恢复，其中1 例经胸行Belsey MarkⅣ手术者，术后4 年再次出现腹胀、反酸、烧心症状并不断加重，行胃镜及CT 检查提示反流性食管炎，给予抑酸对症治疗好转;术后20 d 出现脓胸1 例，再次住院行胸腔闭式引流术结合抗感染治疗后治愈，目前恢复良好。

讨 论

一、食管裂孔疝的临床表现

多数的食管裂孔疝与先天性因素有关，甚至在婴幼儿阶段即可表现出症状。小儿食管裂孔疝患者症状多为反复的呕吐、上呼吸道感染、腹痛，多伴有缺铁性贫血及营养不良［4］。

成人食管裂孔疝患者症状与疾病分型有关，临床症状复杂多变，主要包括烧心、反酸、呃逆、胸骨后或剑突下疼痛、餐后呕吐、胸腹部胀满感、咳嗽咳痰、吞咽困难等。食管裂孔疝多合并反流性食管炎，甚至导致焦虑抑郁状态［5］。本组患者合并反流性食管炎发病率达58.8%，且多为来院就诊的主诉。

二、食管裂孔疝的诊断

食管裂孔疝的诊断需要结合临床表现及相关辅助检查，包括上消化道造影、内镜、CT、食管测压、24 h pH 测定、超声内镜、核医学检查等。上消化道造影是诊断食管裂孔疝的重要检查，可以观察疝的大小、贲门与食管裂孔的关系，同时能够观察食管的运动状态、反流情况。消化道内镜检查具有重要意义，不但能够检测疝的大小和类型，同时可以直视观察食管及胃黏膜病变，能够确诊糜烂性食管炎及Barrett 食管。高分辨率食管测压法结合24 h pH测定在指导滑动型食管裂孔疝患者抗反流术式中具有重要意义［6］。本组患者以上消化道造影诊断率最高，结合胃镜检查可使诊断率达到100%，而CT 检查对于胃扭转的患者可以提供更多的诊断信息。

三、食管裂孔疝手术指征

国际上根据食管裂孔疝的分型确定其治疗方法以及是否需要接受手术治疗。一般认为当合并反流性食管炎时Ⅰ型食管裂孔疝才具有手术干预的必要［7］。本组2 例Ⅰ型食管裂孔疝患者均合并长期的反流症状，反流症状评分分别为16、14 分，行Nissen 胃底折叠术后，恢复良好，症状消失。

而对于来院就诊的食管周围疝(Ⅱ～Ⅳ型)患者一般均有明显的临床症状，食管裂孔疝随年龄增大、病程延长有逐渐加重的趋势，表现为原有症状加重，新的不适出现，发生梗阻、胃扭转等并发症的概率增加，因此食管周围疝患者均有手术干预的指征［8］。

食管裂孔疝合并胃扭转的现象并不多见，以老年为主，但急性胃扭转可能造成较为严重的并发症，如穿孔，绞窄坏死，出血，溃疡等，一般建议无论患者是否有明显症状都应早期接受手术治疗［9］。本组有2 例胃扭转患者，分别经开胸及开腹手术，术后恢复良好。

四、食管裂孔疝手术方式选择

食管裂孔疝的手术治疗方式包括经胸、经腹、腹腔镜下食管裂孔疝修补术，近年来随着腔镜技术的不断进步，越来越多的临床研究证明，腹腔镜手术具有时间短、出血少、术后恢复快等优点。本组17 例患者中，4 例行开放性手术，其中2 例合并胃扭转，另外13 例行腹腔镜手术。手术时间、术中出血及术后住院时间，腹腔镜手术均低于开放性手术。

多数研究认为大多数的食管周围疝患者都合并食管下段括约肌功能不全，行食管裂孔疝修补手术需同时行抗反流术式，以预防术后出现的胃食管反流，同时能够起到一定的支持作用而预防食管裂孔疝复发，抗反流术式以胃底折叠术为主［10］。但也有报道认为，360°胃底折叠容易导致患者术后出现吞咽困难，而只有术前就存在反流症状的患者能够真正获益［11］。为解决类似的问题，胃底折叠术也在不断改进，由Nissen 术式演化而来的有Toupet 法、Dor 法等，但其效果尚缺乏有力的临床研究论证。同时作为经典的抗反流术式，胃底折叠术也不断受到新技术的挑战，2013 年新英格兰杂志报道应用磁性组件加强食管下段括约肌的术式取得了较好的效果，具有微创，维持原有生理结构，个体化治疗的特点［12］。本组术前合并反流性食管炎的患者中3例行Belsey MarkⅣ术式，4 例行Nissen 术式，3 例单纯行食管裂孔疝修补术，随访除发现1 例患者术后4 年反流症状再次出现外(如前所述)，余患者皆恢复良好。

五、食管裂孔疝修补术相关并发症

包括术中并发症及术后并发症，术中并发症常见的有气胸、皮下气肿、食管或胃壁损伤穿孔、术中出血、迷走神经损伤等;术后并发症常见的有纵隔胸腔积液、吞咽困难、复发、吞咽困难、排气增加、进食后上腹胀、腹泻、补片侵蚀等。本组患者术后出现吞咽困难5 例，1 例因为食管裂孔修补过紧，手术后3 个月内症状消失;4 例行Nissen 胃底折叠术后吞咽困难，3 例患者3 个月左右症状消失，1 例患者症状持续存在1 年以上。出现腹胀2 例，给予保守治疗后很快好转。应用补片与未应用补片的比例为9∶6，至今两组均未见复发及补片相关性并发症出现，但尚需长期随访。

总之，食管裂孔疝修补术属于功能性手术，立足于改善患者症状，术后疗效确定。腹腔镜手术具有微创优势，但需要充分询问病史、根据疝的分型及术前各项检查设计手术方式，加强围手术期管理，促进患者术后恢复，减少术后并发症的发生。

1 Kohn GP，Price RR，DeMeester SR，et al.Guidelines for the management of hiatal hernia［J］.Surg Endosc，2013，27(12):4409-4428.

2 Morino M，Giaccone C，Pellegrino L，et al.Laparoscopic management of giant hiatal hernia:factors influencing long-term outcome［J］.Surg Endosc，2006，20(7):1011-1016.

3 李治仝，汪忠镐，吴继敏，等.食管裂孔疝与呼吸道症状临床相关性研究［J］.中华普通外科杂志，2013，28(1):9-11.

4 Gorenstein A，Cohen AJ，Cordova Z，et al.Hiatal hernia in pediatric gastroesophageal reflux［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2001，33(5):554-557.

5 彭穗，林金坤，肖英莲，等.胃食管反流病食管黏膜损伤程度的影响因素［J］.中华消化内镜杂志，2007，24(6):419-422.

6 季锋，汪忠镐，李震，等.高分辨率食管测压法在食管裂孔疝诊断中的意义［J］.中华普通外科杂志，2013，28(6):427-430.

7 Fornari F，Madalosso CA，Farre R，et al.The role of gastrooesophageal pressure gradient and sliding hiatal hernia on pathological gastro-oesophageal reflux in severely obese patients［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22(4):404-411.

8 Stylopoulos N，Gazelle GS，Rattner DW.Paraesophageal hernias:operation or observation?［J］.Ann Surg，2002，236(4):492-500;discussion 500-491.

9 Katkhouda N，Mavor E，Achanta K，et al.Laparoscopic repair of chronic intrathoracic gastric volvulus［J］.Surgery，2000，128(5):784-790.

10 Swanstrom LL，Jobe BA，Kinzie LR，et al.Esophageal motility and outcomes following laparoscopic paraesophageal hernia repair and fundoplication［J］.Am J Surg，1999，177(5):359-363.

11 Mark LA，Okrainec A，Ferri LE，et al.Comparison of patientcentered outcomes after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease or paraesophageal hernia［J］.Surg Endosc，2008，22(2):343-347.

12 Ganz RA，Peters JH，Horgan S，et al.Esophageal sphincter device for gastroesophageal reflux disease［J］.N Engl J Med，2013，368(8):719-727.