外科医师住院医师规范化培训与成长

唐健雄 张燕萍

一、我国住院医师规范化培训制度的背景

2012 年5 月8 日，教育部和卫生部(现国家卫生和计划生育委员会)公布了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，提出了今后的重点任务之一是构建“5 +3”为主体的临床医学人才培养体系，即五年医学院校教育和三年住院医师规范化培训。2013 年国家卫生和计划生育委员会、中央编制办公室、国家发展和改革委员会等七部委联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，要求到2015 年，各省(区、市)须全面启动住院医师规范化培训工作;到2020 年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新入医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受住院医师规范化培训。

2010 年作为推动医改和培养合格医生的重要举措，上海在全国率先建立了省级层面的住院医师规范化培训制度。具有本科及以上学历拟在本市医疗机构从事临床工作的医学专业毕业生必须参加培训，经卫生部授权，由上海市卫生局委托市医学会组织专家按照卫生部培训医院的标准评估认定39 所为住院医师规范化培训医院，在一个全市性的公共平台上建立“统一标准、统一考核”的住院医师规范化培训制度，在全国实属创新之举，更被称为“上海模式”，其另一层意义是在全国进行一个试点。

外科作为医院的一级科室是由多学科汇总的大科室，在各医院专业面广泛、对临床的技能要求极高。根据培训对象在培训前所接受的医学教育程度的不同，参加临床轮转的时间分为三年期、二年期和一年期，培训的范围包括普外科、骨科、泌尿外科、胸外科、神经外科、外科急诊等方面的疾病。培训目的在于使住院医师通过外科住院医师培训，达到外科高年资住院医师水平，即具有独立从事外科学医疗活动的能力，对外科常见疾病的诊断、治疗、预防、随访，外科少见病、疑难病的诊断、治疗与危重症的抢救具备初步的经验;具备较熟练掌握外科手术操作技能、带教下级医师的教学能力和一定的临床科研能力;能够独立完成常见外科手术以及在上级医师指导下完成比较复杂的外科手术能力。其显著特点是培养数量少、质量精的医学人才。

住院医师规范化培训在不断的探索中，细数外科住院医师规范化培训发展的这五年的工作，每一年都有进步，都有突破。培训制度不断完善，教学方法不断更新，带教老师因地制宜，因材施教。以下是我们在住院医师规范化培训实施过程中所取得的一些体会，可供今后全国开展此项工作后的外科医生参考。

二、加强了医学理论知识的学习与巩固

医学生在大学期间，学习到的都是书本上的一些基础理论知识，即使是参加模拟训练，与实际总有差距，临床和操作经验欠缺。怎样将理论知识运用到实际工作中来，这就是住院医师规范化培养的目的之一。医学生毕业之后掌握了较为扎实的理论知识，但理论与实践的结合尤为重要，在临床实际应用中，从术前的消毒工作到术中的操作，都将根据导师的指导和自己的能力去完成。对于患者急救时的应对措施、各病种发病机制、病理生理、诊断治疗原则等都要精确的掌握。

通过手术带教、门急诊带教、教学查房、病例讨论等教学安排，住院医师可从实际中发现自己的不足，对自己可以有一个准确的定位，对不熟悉的学科疾病及时进行巩固学习;遇到疑难症、罕见病，鼓励住院医师去研究、探讨，通过查阅相关文献，集思广益，启发住院医师的积极性，营造良好的学习氛围，并培训住院医师的学习方法。

三、加强了临床教学，将理论运用到实际

住院医师不仅要有丰富的医学基础知识，还要有熟练的操作技能，作为一名外科医师，操作水平尤为重要。临床教学作为住院医师规范化培训中重要的一部分，通过互动教学的模式，导师在其实际操作过程中随时提问、纠正和示范，住院医师则根据要求系统作答、系统总结、系统学习，通过典型病例，系统全面的掌握该类病种的病情特点、诊断、鉴别诊断、治疗方案及预后判断及拟诊分析等方面的内容［1］。

近年来，各大医院根据国家规定并结合自身情况，对住院医师规范化培训的内容进行了调整与完善，临床教学内容也逐步扩大。从小讲课的模式，让理论与实践更好的结合;导师能够通过病例加以分析，并做拓展内容，深化理论知识，激发住院医师学习兴趣，鼓励学生不断拓展;教学查房是教学核心工作之一，不仅能让住院医师完成临床诊疗任务，还能提升住院医师的诊治水平，在与导师的互动过程中也可以锻炼住院医师的沟通技巧，提高沟通水平。

选拔优秀的、临床经验丰富的高年资医师担任住院医师的导师，按照规范化培训流程进行带教工作;使住院医师熟练地掌握基本的操作技能，通过对临床疑难、少见、高风险手术的术前讨论，各级医师畅所欲言，住院医师积极参与到讨论中来，将理论知识与临床实际工作结合起来，提出自己不同的观点，培养临床思维能力［2］。

四、合理制定轮转培养计划，完善考核体系

各学科轮转计划和培训内容严格按照《上海市住院医师规范化培训细则》制定。住院医师到各科轮转的根本目的就是使住院医师初步了解不同科室的相关疾病。科室与科室之间的衔接应具有科学性，各个科室轮转时间与内容按照细则要求，可选科室的选择根据住院医师的今后专业需要和自身存在的薄弱环节，由导师与住院医师共同选择制定。

住院医师培训期间主要考核理论和实际操作水平，目的则是使住院医师达到培训标准，成为一名合格医师。考核是对培训过程和效果做出的客观全面评价，对培训有引导作用。考核分为过程考核、年度考核和结业考核。而过程考核包括出科考试与阶段考核，是考试制度的核心内容，强调临床能力培养在科室轮转结束之后，按照《考核手册》规定的内容进行综合考核和评价，包括上级医师对住院医师理论知识、能力、态度等评价，通过理论笔试和手术操作考试结果，综合而来的分数。多方面的考核同时进行，更能凸显考核中的客观性。

五、加强了医德医风建设，提高自身素养

医疗服务体系的建设，离不开医德医风这一重要内涵。强化对住院医师的职业道德、职业纪律、职业责任教育，注重发挥先进模范的典型示范作用和发挥警示教育的震慑作用。

建立一个和谐美好的医患关系，需要像住院医师这样一批又一批新的年轻医师来维持，与患者之间保持良好沟通是医患关系的核心所在。导师对患者的关切、耐心，住院医师都会参照学习，导师言传身教为住院医师做出了榜样。

上海各个培训基地(包括复旦大学附属华东医院)经过5 年的不断探索，住院医师规范化培训效果是显著的。但存在的问题是住院医师科研意识薄弱，仍然不能使出科后的医师达到在三甲综合医院(特别是大学附属医院)工作的合格要求，是一个应该进一步深入改进的问题。

建设专业的科研能力，是当代住院医师较为薄弱的环节，科研是医院学科建设的动力与源泉，也是医院学科建设水平的重要标志，在学科建设与发展中起到至关重要的作用［3］。外科的科研范围是广阔的，值得去开发和挖掘，要培养创造力和思维想象力，鼓励住院医师常常提问，导师们耐心解答，培养他们大胆质疑的精神，即使这些质疑是错误的，导师也将积极地指引，遇到困难不轻易放弃，为住院医师提供个性化指导，要求住院医师根据自己科研情况并结合临床工作，展开相关科研工作，积极参与论文的撰写，加入科研项目的研究中去。另外，也可通过组织住院医师参加学术活动，提高住院医师的临床创造能力，调动科研的积极性和创造性，临床与科研相互促进。

我们一定要把住院医师规范化培训放在重要的位置上，这样既培养了我们未来的医师，同时也培养了作为医疗骨干的师资［4］。住院医师规范化培训是现在每个医师的必经之路，这符合医师成长的客观规律，也是促进和优化调整临床医师知识结构的重要架构。如何将我们的住院医师规范化培训制度能够更好的执行，让他们充分享受到医院的优势教学资源，完成基础理论知识的学习以及临床技能的操作训练，是我们今后工作的重点，也是我们的目标和期望。

1 邹志康，孙金杰，吴英超，等.住院医师规范化培训临床教学查房的实践与体会［J］.中国医院管理，2014，34(11):39-41.

2 佘军军，王红军，王炜，等.普通外科住院医师规范化培训教学探讨［J］.教育实践，2015，(12):85-86.

3 王锋.加强重点学科建设，促进医院全面发展［J］.河北医药，2010，32(8):998-999.

4 徐书贤，王辰.住院医师规范化培训最怕走样［J］.中国医院院长，2015，(9):56-57.