腹腔镜胃底前 180°折叠术治疗胃食管反流病疗效分析

李赞林 张成 克力木 赛甫丁 李义亮 王志

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)作为目前世界各地普遍存在的一个健康问题，它的治疗也越来越受到广大外科医师和患者重视。1991 年 Dallemagne 等开展了第 1 例腹腔镜下Nissen 胃 底 折 叠 术 ，随 后 腹 腔 镜 下 抗 反 流 手 术(LARS)方法迅速发展。它具有创伤小、恢复快、并发症少，效果与开腹手术无差异等优点，目前腹腔镜 下 重 建 抗 反 流 屏 障 的 主 要 折 叠 方 式 有 Nissen(360°)、Toupet(270°)及 Dor(前 180°)胃 底 折 叠术［1-2］。腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底 180°前折叠术(Dor 手术)治疗 GERD 因其手术创伤小、操作简便易行、恢复快、安全及疗效 可靠已成 为 GERD手术抗反流屏障的重要方式之一。回顾分析 2005年 9 月至 2014 年 12 月新疆维吾尔自治区人民医院收治 GERD 患者 4 864 例，合并食管裂孔疝者 1 264例，其中 771 例接受腹腔镜食管裂孔疝修补术 + 胃底折叠术治疗，均在腹腔镜下成功完成手术，无中转开腹或开胸［3-5］，其中 114 例采用腹腔镜下胃底180°前折叠术(Dor 手术)。本文回顾此 114 例患者的临床资料，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共 114 例患者，均行腹腔镜下胃底 180°前折叠术 (Dor 手 术)，其 中 男 73 例，女 41 例，年 龄32 ～ 69 岁、平均 54 岁。114 例患者中合并食管裂孔疝 73 例。患者均有不同程度的反酸、胸骨后疼痛、反复嗳气、恶心、呕吐等症状。术前在患者及家属均知情同意情况下，行胃镜和上消化道钡透、食管测压及 24 h 食管酸监测确诊。

二、研究方法

患者入院后常规做全身麻醉手术术前准备，排除手术禁忌。GERD 专项检查包括胃食管反流病诊断问卷(GerdQ)、胃镜、食管测压及 24 h pH 监测、上消化道钡透。患者入院后先对患者进行胃食管反流病诊断问卷(GerdQ)调查，评分≥8 分提示 GERD诊断，为进一步明确诊断行胃镜、食管测压及 24 h pH 监测、上消化道钡透。本研究主要记录变量术前、术后食管下括约肌腹腔内部分长度、食管下括约肌基 底 平 均 压 力、食 管 下 括 约 肌 残 余 压 力 平 均值、24 h pH 监测 DeMeester 评分、食管下括约肌长度、食管下括约松弛率、食管体部蠕动平均波幅、远端收缩积分平均值、远端收缩积分最高值、收缩前沿速度、食管 内 部 压 力、食 团 内 压 平 均 最 大 值 等 指标。通过术前、术后患者相关指标的比较来评估手术方式的疗效。

三、手术适应证［6］

(1)有症状的食管裂孔疝合并胃食管反流病内科治疗无效。(2)无症状的Ⅰ型食管裂孔疝不建议手术;无症状的Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝建议择期手术;Ⅳ型食管裂孔疝均应考虑手术。(3)食管裂孔疝已经出现并发症如食管炎、食管狭窄、Barrett 食管等。(4)合并贫血的食管裂孔疝。(5 )出现影响生活的严重胸痛的食管裂孔疝患者排除心脏疾病者。(6 )食管裂孔疝出现严重影响生活 质 量的 食管 外症 状如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性肺炎、反流性睡眠障碍等。(7)出现急性肠梗阻与胃扭转的患者应急诊手术。(8)减重手术患者合并食管裂孔疝。

四、手术方法

患者全 身 麻 醉 生 效 后，取 仰 卧、头 高 脚 低 右 倾斜位，常规消毒，铺无菌巾单，经脐部纵向切口穿刺注气建立人工气腹，气腹压力为 12 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，从此 切口 插入 10 mm Trocar。置 入腹腔镜，常规探查腹腔有无损伤，肝胆胰脾肾、盆腔有无异常，分别 于 两 侧 肋 缘 下 锁 骨 中 线、左 肋 缘 下 腋前线处，插入 10、5、5 mm 的 Trocar，置入超声刀、分离钳，另于剑突下正中偏左做一 3 mm 小切口插入3 mm倒“7”字形钝头钢丝，腹腔内放入小号乳胶引流管，钢丝上 套 乳 胶 管 后 吊 牵 肝 左 叶，暴 露 胃 小 弯侧和食管贲门周围，用超声刀切开近段胃小弯的肝胃韧带，游离食管贲门右侧，显露右侧膈肌脚，然后超声刀切开胃脾韧带游离胃底和食管贲门左侧，使食管下段、贲门周围完全游离并两侧膈肌脚充分显露，探查是否 有 食 管 裂 孔 疝，如 有 则 将 疝 内 容 物 回纳腹腔，先修 补 疝，可 用 无 损 伤 线 在 食 管 贲 门 后 方间断缝合 左 右 膈 肌 脚 ，缩 小 食 管 裂 孔。 如 疝 较 大、简单缝合张力过高，膈肌脚薄弱等情况可采用专用补片修补。然后行 180°胃底折叠 术 以 加强抗胃反流，将胃底从贲门前牵拉至右侧膈肌脚处与之间断缝合 3 针，确认无明显创面渗血及出血，吸净二氧化碳气体，退出腹腔镜。创可贴覆盖伤口，术毕。

五、统计学分析

采用 描 述 性 研 究 的 方 式 回 顾 性 分 析 筛 选 病 例相关资料。采用 SPSS 17.0 统计软件对数据进行统计学分析。所有参数均以 ¯x ± s 的形式表示。食管动力学、24 h 测酸相关参数符合正态分布的用 t 检验，不符合正态分布的用非参检验。P ＜ 0.05 认为差异有统计学意义。

表 1 腹腔镜下 Dor胃底折叠术前后食管动力的对比(¯x ± s)

结 果

114 例患者均行胃底折叠术，其中 73 例同时行食管裂孔疝修补术，均在腹腔镜下成功完成手术，无中转开腹或开胸。手术平均时间为 54.3 (45 ～90)min;术中平均出血量 18(5 ～ 50)ml，无术中或术后输血者。术后 24 ～ 48 h 全流饮食。术后住院 2 ～8 d，平均 3.25 d。患者术后反酸、胸骨后疼痛、反复嗳气、恶心、呕吐等症状明显缓解。术后随访 6 ～25 个月，其中有 1 例术后 1 年再次出现反酸症状，给予抑酸保守治疗后症状明显缓解，目前仍在继续随访中。

腹腔镜下 Dor 胃底折叠术患者手术后高分辨率测压结果与术前比较发现，食管下括约肌腹腔内部分长度变长，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。食管下括约肌基底平均压力、食管下括约肌残余压力平均值增高，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。食管下括约肌长度、食管下括约松弛率、食管体部蠕动平均波幅、远端收缩积分平均值、远端收缩积分最高值、收缩前沿速度等指标在手术前后比较无明显差异(表 1)。

表 2 患者术前、术后 DeMeester 评分以及食管内压比较(¯x ± s)

讨 论

GERD 的外科治疗不仅是简单的解剖修复，而是患者解剖与功能的修复过程，因此了解术前、术后患者的食管与反流的客观情况至关重要。我们在本研究中术前、术后采用食管测压、食管 24 h pH监测来反应患者食管与反流的变化情况，食管测压能够反映食管的运动功能，避免术前患者食管高压未被发现，再给予患者胃底折叠，导致术后患者出现严重的食管高压引起的吞咽困难，并且可以根据术前食管下括约肌压力的变化情况，选择性的进行胃底折叠术式。食管 24 h pH 监测可以反映患者24 h反流的时间与反流的次数，反流与咳嗽或其他相关症状的关系，反流与体位的关系。并通过反流指数客观的判断患者的反流属于病理性还是生理性，减少主观评价造成的过度手术治疗，为患者选择最适合的手术方式。

抗反流手术术式很多，主要有三种 Nissen、Toupet、Dor 胃底折叠手术，不同的折叠手术有不同的优点和缺点。到底采用全包绕还是半包绕胃底折叠治疗 GERD 目前尚无统一的标准，国内更是缺乏研究数据，腹腔 镜 下 胃 底 180°前 折 叠 术 (Dor 手 术)较Nissen360°、Toupet270°折叠术来说是一种较新的手术方式，其根本目的都是为了建立长期、有效的抗酸、抗反流屏障。在抗酸、抗反流效果上国内外学者也做了很多的研究，Raue 等［6］报道，Dor 部分胃底折叠术可取得与 Nissen 手术、Toupet 手术同样的抗反流效果，且术后吞咽困难等并发症的发生率较低。Watson 等［7］长期随访结果证实 180°前胃底折叠术与 Nissen 胃 底 折 叠 术 的 抗 酸、防 反 流 效 果 相同。Andrew 等［8］多数大宗随机对照研究结果显示前 180°胃 底 折 叠 术 抗 酸 反 流 效 果 较 为 肯 定，与Nissen胃底折叠术短期控制酸反流效果相同。国内秦鸣放等［9］已有一些研究肯定了它的长期抗酸反流效果和术后并发症少的特点。术后前 180°折叠术较 Nissen 折叠术对食管下段和胃底的干扰较小，所以术后腹胀发生率及程度相对较低［10］。

在我们的研究中术后半年食管下括约肌腹腔内部分长度、食管下括约肌基底平均压力、食管下括约肌残余压力平均值、24 h pH 监测 DeMeester 评分等指标较术前明显改善。食管下括约肌长度、食管下括约松弛率、食管体部蠕动平均波幅、远端收缩积分平均值、远端收缩积分最高值、收缩前沿速度、食管内部压力、食团内压平均最大值较术前无明显变化。由上研究结果说明腹腔镜下胃底 180°前折叠术(Dor 手术)抗酸、防反流效果还是值得肯定的。

腹腔镜下 胃 底 180°前折叠 术 (Dor 手术)作 为GERD 的外科治疗的一种术式，与 Nissen 手术、Toupet手术有同样的抗反流效果，而且在手术操作上较简单、安全，但并不是所有患者都适用此术式。在明确诊断下行高分辨率食管测压及 24 h 食管酸监测，进一步了解反酸及食管压力情况对患者选用哪种术式起着至关重要的作用。我科在临床工作的同时，也在全国各级医院推广高分辨率食管测压、24 h pH 监测在 GERD 诊断治疗的价值和应用，以此对手术方式进行了精准化的选择，以提高 GERD 治疗有效率，减少术后并发症，规范手术方法，规范手术适应证、禁忌证，以求为我国 GERD 事业做出贡献。

1 Lei Y，Li JY，Jiang J，et al．Outcome of floppy Nissen fundoplication with intraoperative manometry to treat sliding hiatal hernia［J］．Dis Esophagus，2008 ，21 (4 ):364 -369 ．

2 Nijjar RS，Watson DI，Jamieson GG，et al．Five-year follow-up of a multicenter，double-blind randomized clinical trial of laparoscopic Nissen vs anterior 90 degrees partial fundoplication［J］．Arch Surg，2010 ，145 (6 ):552 -557 ．

3 克力木，张成，牛 伟 亚，等．腹 腔 镜 治 疗 食 管 裂 孔 疝 的 临 床 应 用［J/CD］．中华疝和腹壁外科杂志:电子版，2008 ，2 (2 ):10 -12 ．

4 克 力 木，艾 克 拜 尔 · 艾 力．腹 腔 镜 可 调 节 胃 绑 带 术 联 合 食 道 裂孔疝修 补 术 五 例［J/CD］．中 华 疝 和 腹 壁 外 科 杂 志:电 子 版，2011 ，5 (2 ):256 -258 ．

5 克 力 木 · 阿 不 都 热 依 木，阿 力 木 江 · 麦 斯 依 提．经 脐 单 孔 腹 腔镜下 Nissen 胃底折叠术 治 疗 食 管 裂 孔 疝 2 例 报 告［J］．中 国 实用外科杂志，2011 ，31 (7 ):637 -638 ．

6 张成，克力木·阿不都热依木，王 志．腹 腔 镜 食 管 裂 孔 疝 修 补 术和胃底折叠术的围手术期处理［J/CD］．中华胃食管 反 流 病 电 子杂志，2014 ，1 (1 ):12 -14 ．

7 Raue W，Ordemann J，Jacobi CA，et al．Nissen versus Dor fundoplicatiom for treatment of gastroesophageal reflux disease:a blinded randomized clinical trial［J］．Dig Surg，2011 ，28 (1 ):80 -86 ．

8 Watson DI，Rice S，Lally CJ，et al．Laparoscopic anterior 180 degrees partial fundoplication:five-year results and beyond［J］．Arch Surg，2006 ，141 (3 ):271 -275 ．

9 Andrew SY，Wong JC，Myers GG，et al．Esophageal pH profile following laparoscopic total fundoplication compared to anterior fundoplication［J］．J Gastrointest Surg，2008 ，92 (2 ):146 -149 ．

10 秦鸣放，孙向宇．腹腔 镜 180 °前 胃 底 折 叠 术 治 疗 胃 食 管 反 流 性疾病临床研究［J］．中国实用外科杂志，2009 ，29 (2 ):138 -140 ．

11 Broeders JA，Roks DJ，Jamieson GG，et al．Five-year outcome after laparoscopic anterior partial versus Nissen fundoplication:four randomized trials［J］．Ann Surg，2012 ，255 (4 ):637 -642 ．