补片修补食管裂孔疝24 例疗效分析

阿依都·阿不都热依木 张辅江 朱学鹏 姜伟 郭文江 克力木 张成

食管裂孔疝多见于40 岁以上的患者，随着食管裂孔疝的逐渐扩大，食管韧带也随之松弛，食管下段括约肌功能减弱，易发生胃液的反流，导致反流性食管炎［1］。国内食管裂孔疝发病率约为3.3%［2］。回顾性分析2009 年4 月至2015 年1 月新疆巴州人民医院普外科采用补片修补治疗食管裂孔疝患者24 例，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组24 例，男16 例，女8 例;年龄25 ～73 岁，平均49 岁。分型:Ⅰ型12 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型2例。临床表现为胸痛，咽下疼痛伴吞咽因难4 例，胸骨后及背部烧灼感4 例，反酸、嗳气13 例，吸胀腹痛3 例。食管裂孔疝外科治疗的适应证为:(1)内科治疗失败的患者;(2)并Barrett 食管及狭窄与重症食管炎所致的反流性食管炎;(3)具有哮喘、声音嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状，或经24 h pH值监测证明有重症反流的患者。

二、方法

24 例患者行补片修补食管裂孔疝后同时行胃底折叠术:患者取头高脚低双腿分开位，术者站患者双腿之间。建立气腹，脐上2 cm 戳孔置入腹腔镜镜头，分别于左、右锁骨中线肋缘下2 cm 作为主、副操作孔，剑突下用自制的S 型无损伤拉钩，牵拉肝脏。腹腔镜下判定食管裂孔的大小、疝内容物及疝入纵膈的途径，将疝内容物向腹腔牵拉，剥离疝囊与疝内容物的粘连，显露游离腹段食管。将腹段食管通过牵引带向前方提起，用2-0 非吸收线缝合两侧膈肌脚，修补缩小食管裂孔。对于裂孔较大的采用食管裂孔疝修复补片，将补片用螺旋钉固定于两侧膈肌脚。然后根据患者反流的严重程度分别实施不同的抗反流手术，其中Nissen 胃底折叠术12例，Toupet 胃底折叠术8 例，Dor 胃底折叠术4 例。

结 果

本组患者手术均顺利完成，手术时间平均120 min。失血量20 ～100 ml，术后平均住院6.1 d，术后2 d内进食，引流管在术后2 d 内拔出。24 例全部实施抗反流手术。随访3 ～46 个月，术后皮下纵膈气肿1 例，其中4 例Nissen 胃底折叠术，术后1 年内有吞咽因难症状，1 年后逐渐缓解。

讨 论

随着微创技术的发展与成熟，微创外科迅速成为现代外科发展的趋势。形成食管裂孔疝的病因尚有争议，近年来多认为后天因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关［3-6］。大多数人认为对于Ⅱ型和Ⅲ型混合型裂孔疝、Ⅳ型食管裂孔疝，腹腔镜手术修补是安全有效的，手术时间并不比传统手术长，但可明显减少损伤，缩短住院时间，恢复快，复发率低，手术创伤小，并发症较少，值得推广。医师丰富的微创手术经验是手术效果的基础，特别是巨大食管裂孔疝，对于疝囊与裂孔粘连固定严重而且分离困难的疝手术操作需更加慎重。随着新技术、新材料的应用，学者们发现使用补片加强修补区域对于降低疝术后复发率具有显著的效果［7-9］。相对于传统的单纯缝合关闭食管裂孔疝技术，我们认为关闭食管裂孔后再以补片覆盖固定的意义在于:降低了单纯缝合所造成的膈肌脚的较大张力，变张力性修补为低张力性修补，起到了减张和加强缝合的作用，从而降低了疝的复发率。临床研究证实是一种安全有效的手术方式，由于内镜的放大作用，解剖结构清晰，能充分体现腹腔镜技术在较小空间内进行精密操作的优势，随着临床研究的深入及技术的提高，具有很好的应用前景［10-11］。

我们认为注意以下几个方面是取得手术成功的关键:首先是避免出血，术者必须有丰富的腹腔镜操作经验及腹腔镜下熟练的缝合技术，采用自制的肝脏拉钩(套橡胶管)［12-13］，可以大大降低肝脏损伤所致的出血，避免过度的牵拉可以减少胃短血管及脾脏损伤出血机会，离断肝胃韧带、脾胃韧带、胃底至左隔肌脚根部以及疝囊周围的游离均采用超声刀进行。其次是避免脏器的损伤，高清腹腔镜设备是保障良好显露的关键，“金手指”钝性分离食管及胃底能减少食管及胃壁的损伤。另外术前的影像学资料及食管测压、食管pH 值测定等对患者制定个体化的胃底折叠术方案是有利的，可以大大降低术后患者吞咽因难及反流的发生。

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13 克力木，张成，牛伟亚，等.食道裂孔疝的腹腔镜治疗［J］.中国现代普通外科进展，2009，12(3):206-208.