小儿原发性遗尿症治疗新进展

阮培森　康国贵★　孙　琦

小儿原发性遗尿症治疗新进展

阮培森康国贵★孙琦

原发性遗尿症（primary nocturnal enuresis ，PNE）俗称“尿床”，是儿童时期常见的健康问题，通常指＞5岁 的儿童熟睡时不自主地排尿，≥2次/周，不自主排尿现象持续≥6个月［1，2］，并且排除其他器质性疾病（如尿路感染、尿路结石、肾囊肿、肾积水、血尿、尿崩症、蛋白尿，以及先天畸形、中枢系统疾病、脑部发育不全等）［3］。根据其有无白天遗尿症状可分为单一型与非单一型［4］。据报道统计，5岁儿童PNE的发病率＞20%［5］。7岁儿童的发病率为10%，以男孩且有遗尿家族史居多，虽然每年的消减速率为15%～16%［6］。但是遗尿的严重程度随年龄的增加而加重。由此，患儿心理上会认为得不到父母的喜爱，失去照顾，常表现为脾气古怪、怕羞、孤独、内疚、不合群进而失去自尊心，与同龄人产生差距感，严重者产生人格障碍［7］。

1　PNE的病因病机

根据最近几年国内外学者对该病病因病机的最新研究，可归结为以下几个方面：遗传因素、抗利尿激素（antidiuretic hormone， ADH）分泌节律失调、膀胱功能不良、家庭环境及心理因素［8，9］、心理行为因素以及季节性温度变化等［10］。而传统中医药则认为PNE的发生与肺、脾、肾、三焦、膀胱的关系密切，先后提出了下元虚寒、肾气不足型，肺脾气虚、膀胱失约型，肝经湿热、火热内迫型等三型分证论治［11］。随着人 们从简单的药物治疗到重视患儿身心的治疗，治疗方案也逐渐倾向于综合化、阶梯化。

2　PNE的治疗

2.1药物治疗 （1）去氨加压素（desmopressin ， DDAVP）：DDAVP是一种人工合成的抗利尿激素（ADH/AVP），于20世纪90年代以来广泛作用于PNE的治疗，其主要作用于肾集合管和远端小管，以提高水的重吸收，从而解决了夜尿过多导致尿床这一主要问题。Ahmed AF［12］等将136例PNE患儿随机分为A、B、C三组，分别接受DDAVP、遗尿报警和两者联合为期12周的治疗，结果发现接受DDAVP治疗的A组和C组的应答率（69.6%，73.3%）明显高于B组（50.1%）。但是A组的复发率（66.6%）亦明显高于B组（16.6%）和C组（33.3%）。DDVAP现在主要制成片剂或口服型速溶冷冻干粉（Me lt）2种剂型。虽然鼻喷剂的生物利用度更高，药效更加迅速，但是曾出现惊厥、甚至死亡病例［13］。目前，在国际上公认的治疗PNE的药物中，DDAVP是效果显著，但是单独使用时复发率较高。（2）抗胆碱能药（anticholinergics）：如丙哌维林（propiverine）、奥昔布宁（oxybutynin）等，其能使膀胱平滑肌痉挛，逼尿肌松弛并降低收缩频率。Deshpande AV等［14］对2440例PNE患儿进行药物评估时发现，抗胆碱能药能显著增加DDAVP或三环类抗抑郁药的治疗效果，危险度0.32（95%可信区间0.17～0.62）。（3）三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药（丙咪嗪）主要是通过刺激脑干产生去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE/NA）而产生作用的。Glazener CMA等［15］对符合标准的54个应用三环类药物治疗3379例PNE患儿的随机对照试验做Meta分析，与未经治疗的对照组比较，失败的相对危险度0.94（95%可信区间0.89～0.99）。停药之后，症状消失。过量服用后，将会出现心脏毒性和肝脏毒性。轻微的副作用包括体位性低血压、口干、便秘、心动过速、恶心、嗜睡和失眠。现临床已不推荐常规使用，需在专科医师指导下使用并定期随访。（4）曲舍林（Sertraline）：近期研究表明，当DDAVP、抗胆碱能药等常规治疗药物不起作用时，曲舍林作为替代治疗，常发挥较好的疗效。Mahdavi-Zafarghandi R和Seyedi A［16］在对25例常规药物治疗无效的PNE患儿（13～18岁）进行了曲舍林治疗，口服50mg/d，治疗6个月后，与治疗前相比尿床次数显著降低（P=0.01）。效果显著18例（72%），其中12例治愈，另外6例有所好转。6个月后随访，发现4例（16%）复发，药物相关的不良反应少见。因此，对于常规治疗效果不显著的PNE患儿，曲舍林可作为一种新型的替代药物进行治疗。

2.2行为治疗 （1）湿度报警器疗法：湿度报警器是指让患儿睡在一个特制的床上，床单内有两个纱布包好的电极，电极一端与警报器相连，另一端与电池相连。当患儿遗尿时，尿液会使纱布浸湿而导电，电路接通，报警器发出警报唤醒患儿起床排尿，经过反复应用时患儿在睡眠中尿床次数减少，直至膀胱充盈时会自动起床排尿，装置通常使用4～8周，产生疗效后，每周巩固治疗1～2次［17］。Glazener CMA等［18］对55个应用报警器治疗3152例PNE患儿的随机对照试验做Meta分析，与未经治疗的807例对照组患者比较，失败的相对危险度为0.38（95%可信区间0.33～0.45），报警治疗后该治疗效果仍将持续。Barroso U Jr等［19］在改良了湿度报警装置，使该装置不仅会发出警报声而且也会产生电刺激，使位于骨盆底的肌肉收缩，并关闭尿道。并对6例患儿（平均年龄11岁）进行了试验，其中5例治疗效果明显，1例对治疗无应答，治疗过程中未出现副作用。与传统湿度报警装置相比，在发出警报的同时有力的收缩尿道，使患儿在治疗期间不会产生尿床现象，夜间亦不会影响他人休息。（2）其他行为治疗：行为治疗还包括膀胱训练，激励疗法和盆底肌肉训练等。通过鼓励PNE患儿饮水、憋尿、分多次排尿，其主要的目的在于加强腹内肌及尿道外括约肌对排尿的控制， 从而扩张膀胱容量，使膀胱颈下垂，达到夜间控制患儿遗尿的目的。Zaffanello M等［20］发现行为治疗可以填补药物的不足，给治疗带来长远利益，因此鼓励PNE患儿在接受药物治疗的同时保持行为治疗。（3）中医药治疗：鉴于常规药物治疗效果不显著，且存在一定的副作用。而中医药具有药价低、副作用少、治疗方法多样、效应明显等特点，发挥了独特的优势。目前，一些手段已经较为成熟。对PNE患儿进行辨证论治，以温补肾阳、补脾益肺、清心开窍、固涩止遗为治疗原则。我国张益辉等［21］将隔药饼灸配合指针治疗PNE患儿50例，治愈27例，显效21例，无效2例，总有效率为96.0%。El Koumi MA等［22］对50例PNE患儿进行针灸治疗两个疗程，每个疗程10d，共计20d，定期随访，6个月后治愈率76%，另外18%部分改善。1年后彻底治愈率92%，另8%对针灸治疗无效应。Honjo H等［23］对15例患儿进行针灸治疗4周，取双侧中寮穴（BL-33），使用捻转手法10min，1次/周，并测定夜间膀胱能力（NBC），结果治疗改善率为87%，40%（6/15）患儿治疗后立即改善，47%（7/15）患儿在治疗后的2个月内改善。治疗前后NBC分别为201ml、334ml（P＜0.05），且在整个治疗期间无副作用产生。（4）联合治疗：Moursy EE等［24］联合激光针灸和DDAVP对186例PNE患儿（平均年龄15.7岁）进行治疗，随机分为3个小组，每组62人。A组单纯激光针灸治疗，B组单纯DDAVP治疗，C组激光针灸和DDAVP联合治疗。治疗3个月，随访6个月。发现三组治愈率分别为33，35和46例。Fai-Ngo Ng C等［25］用遗尿报警、DDAVP及两者联合治疗105例PNE患儿12周，追踪观察12周，遗尿下降率分别为46%、52%和73%。停止治疗后的复发率分别为20%、60%和40%，提示DDVAP起效快速但复发率较高，而报警疗法起效慢但复发率低。提示两者联合运用，可达到较好的疗效。Park SJ等［26］比较单用DDAVP与DDAVP联合抗胆碱能药（anticholinergic）两者的差异，对98例PNE患儿进行回顾性分析，发现在治疗1个月后治疗改善率分别为6.1%，20.4%；3个月后治疗改善率分别为22.4%、46.9%。表明治疗3个月后两组有显著区别（P=0.002），DDAVP联合抗胆碱能药显著优于单一DDAVP治疗。

3　结语

以上概括了目前临床用于治疗PNE的主要治疗方法，然而对于不同的患儿，治疗方法应个体化、具体化。随着医学的不断发展，对PNE的研究不断深入，新的治疗药物及方法不断问世，为PNE的治疗提供了新方案、新见解。联合治疗已经成为治疗PNE的发展方向，但是目前仍需要大量的试验研究以及循证医学的验证，相信不久的将来PNE的治疗前景会更加宽阔。

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310053 浙江中医药大学（阮培森 孙琦）

315012 浙江省宁波市妇女儿童医院（康国贵）