内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变的疗效分析:附30例报告

王觅柱　党彤　孟宪梅　徐美东

(1. 内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院消化科， 内蒙古包头　014030；

2. 复旦大学附属中山医院普外科， 上海　200032)

·论著·

内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变的疗效分析:附30例报告

王觅柱1党彤1孟宪梅1徐美东2

(1. 内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院消化科， 内蒙古包头014030；

2. 复旦大学附属中山医院普外科， 上海200032)

摘要目的：探讨采用内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)治疗上消化道病变的疗效和安全性。方法： 应用IT刀、HOOK刀通过ESD 治疗经胃镜检查发现的上消化道黏膜及黏膜下病变30例。具体过程为：(1)黏膜下注射0.9%氯化钠液抬高病变处黏膜层；(2)预切开病变周围黏膜；(3)充分剥离病变周围结缔组织，完整剥离病变。结果： 病变直径为0.8～4.5 cm，平均(2.6±1.3) cm。术后病理证实，2例经ESD剥离病变后创面仍有肿瘤残留，行外科手术扩大切除； 其余28例病变全部完整剥离，完整剥离病变的成功率为93.3%(28/30)。ESD手术时间(自黏膜下注射至完整剥离病变)为29～110 min，平均(48±11.2) min。平均术中出血量约为45 mL，出血均经电凝、氩离子血浆凝固术成功止血；1例(术前停用阿司匹林5 d)术中创面出现少量渗血，术后给予保守治疗后成功止血，ESD 出血发生率为3.33%(1/30)。3例在ESD治疗中发现有约1.0 cm 的穿孔，均应用金属夹成功缝合穿孔，未中转开腹手术；ESD 穿孔发生率为10.0%(3/30)。术后16例得到随访，随访时间为3～6个月，平均(4.5±1.2)个月。16例的创面基本愈合，无病变残留和复发。结论： 采用ESD治疗上消化道病变的疗效可靠，能完整切除较大的病变并提供完整的病理学诊断资料； 患者痛苦小、恢复快、复发率低。

关键词内镜黏膜下剥离术；上消化道病变；黏膜下肿瘤

中图分类号R 735

文献标识码A

Efficacy Analysis of Endoscopic Submucosal Dissection for the Treatment of Upper Gastrointestinal Lesions: a Report of 30 CasesWANGMizhu1DANGTong1MENGXianmei1XUMeidong2

1.DepartmentofGastroenterology,TheSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,InnerMongoliaUniversityofScienceandTechnology,Baotou014030,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital，FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To investigate the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) for the treatment of upper gastrointestinal lesions. Methods： IT knife and HOOK knife were applied in ESD for the treatment of 30 cases of upper gastrointestinal mucosal or submucosal lesions revealed by gastroscopy. The ESD procedure was conducted as follows.Firstly, 0.9% sodium chloride solution was injected into the submucosa so as to elevate the mucosa on lesion. Secondly, the mucosa around the lesion was pre-cut. Thirdly, the lesion was dissected completely from the surrounding connective tissue. Results： The diameters of the lesions ranged from 0.8 to 4.5 cm with mean of (2.6±1.3) cm. As postoperative pathology confirmed, there was tumor residual on wound surface of 2 cases after ESD, and they received extended resection. And the lesions of the other 28 cases were successfully resected by ESD. The success rate of complete dissection was 93.3% (28/30). The ESD procedure time (from fluid injection to complete dissection) ranged from 29 to 110 min, with a mean of (48±11.2) min.The average amount of bleeding during operation was 45 mL and the bleeding was successfully stopped by electro-coagulation, argon plasma coagulation. One patient(aspirin was stopped 5 days before operation) suffered hemorrhage per-diapedesin and recovered after conservative treatment. The bleeding rate of ESD was 3.33% (1/30). Perforation occurred in 3 cases during the ESD procedure, and was closed with metallic endoclip. And no case was transferred to laparotomy. The perforation rate of ESD was 10.0% (3/30). After the operation, 16 cases were followed up. And the follow-up period ranged from 3 to 6 months, with a mean of (4.5±1.2) months. The wound surfaces of 16 cases were healed, and there was no residue or recurrence. Conclusions： The curative effect of ESD for the treatment of upper gastrointestinal lesions is reliable, as it can not only wholly remove the large lesion， but also provide with pathological proof．With ESD, less pain, faster rehabilitation, and lower recurrent rate can be achieved for patients.

Key WordsEndoscopic submucosal dissection;Upper gastrointestinal lesion;Submucosal tumor

近年来，随着胃镜检查的普及以及色素内镜和超声内镜(EUS)的应用，上消化道病变的内镜诊治水平显著提高[1]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 已逐渐被应用于消化道黏膜层及黏膜下肿瘤病变的诊治[2-4]。ESD是在内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)的基础上发展起来的微创手术，ESD用于治疗早期消化道黏膜和黏膜下肿瘤。采用ESD能完整切除较大的消化道黏膜及黏膜下病变，且能提供完整的病理学资料，故ESD成为应用热点[5-6]。但是，与EMR相比，ESD对操作者的技术及器械的要求更高。近年来，我们采用ESD 治疗30例上消化道病变，疗效较好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2013年1月—2014年3月，30例经胃镜检查发现上消化道黏膜及黏膜下病变的患者在内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院消化科内镜中心进行ESD治疗，其中男性19例，女性11例；年龄36～69岁，平均(46.5±4.5)岁；病变位于食管14例，贲门2例，胃12例，十二指肠2例。胃镜检查发现病变的同时通过超声内镜检查判断病变侵犯的深度，结果发现，25例病变位于黏膜下层， 5例位于固有肌层。ESD术前，患者签署知情同意书。

1.2器械及设备日本Olympus公司生产的GIF- Q260J 电子胃镜，日本PENTAX公司生产的EPM-3500内镜系统；日本Olympus公司生产的NM- 400U-0425 注射针、KD-620LR 高频切开刀(HOOK刀)、KD-611L 一次性高频切开刀(IT刀)、FD-410LR 热活检钳、FD-411UR 高频治疗钳、HX-610-135 金属止血夹(小)、BOSTON/SCIENTIFIC 2261金属止血夹(大)；德国ERBE公司生产的VIO-200D 高频电切装置和APC300 氩离子凝固器。ESD 治疗过程中，内镜头端附加日本Olympus公司生产的D-201-11802透明帽。

1.3方法

1.3.1ESD的步骤术前镇静、解痉，置口垫，用多功能监护仪监护，静脉麻醉，气管插管。插入胃镜，寻找并确定病变的部位及范围(图1A～B)。(1)标记：确定病变范围后，采用氩离子血浆凝固术(argon plasma coagulation,APC)于病灶边缘外 0.5 cm 处进行电凝标记(间隔2 mm)，见图1C。对来源于黏膜下层的肿瘤，可以不标记而直接于黏膜下注射后剥离病变。(2)黏膜下注射：将5 mL靛胭脂、1 mL肾上腺素和100 mL 0.9%氯化钠液混合，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约注射2 mL，可以重复注射，直至病灶明显抬起(图1D)。(3)切开病变外侧缘黏膜：应用HOOK刀(头端外露1～2 mm)沿病灶边缘标记点切开黏膜(Endocut模式，effect 3，输出功率为65 W)。(4)剥离病变：应用HOOK刀或头端绝缘的IT刀于黏膜下层剥离病灶(Endocut模式，effect 3，输出功率65 W)。剥离过程中需多次进行黏膜下注射，以保持病灶与肌层分离(图1E)。(5)止血处理：黏膜下剥离过程中，对较粗血管应用热活检钳钳夹并电凝处理，以预防性止血。(6)创面处理：切除病灶后，对于可见的创面小血管，应用APC电凝(图1F)；对于剥离较深的创面血管，应用金属夹连续夹闭。

1.3.2ESD术后处理ESD术后第1天禁食、禁水，常规补液；应用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物；观察头颈部有无皮下气肿，观察肺肝界有无异常。必要时，摄胸部X线片，判断有无纵隔气肿和气胸；摄立位腹部X线片，判断有无膈下游离气体。进行胃肠减压，并观察有无创面出血。术后第2天，患者若无出血、气肿等，可进流质。第3 天进软食、冷食。术后1个月、3个月时进行胃镜复查，观察创面愈合情况以及有无病变残留和复发。

对所有病变标本(图1G)进行详细的病理组织学检查，确定病变性质、浸润深度及范围，观察标本边缘和基底有无病变累及，进而判断是否需进行外科手术。

2结果

30例上消化道病变的直径为0.8～4.5 cm，平均(2.6±1.3)cm。ESD手术时间(自黏膜下注射至完整剥离病变)为29～110 min，平均(48±11.2)min。术后病理证实，30例病变中，平滑肌瘤11例，脂肪瘤3例，鳞状上皮乳头状瘤1例，胃肠间质瘤4例，神经内分泌肿瘤Ⅰ级(G1)2例，异位胰腺1例，胃窦早癌2例，鳞状细胞癌2例，增生性息肉2例，囊肿2例。1例在胃底间质瘤剥离过程中发现肿瘤与固有肌层紧密粘连，行充分剥离，但术后病理显示创面仍有病变残留，行外科手术；1例食管鳞状细胞癌患者术后病理证实病变侵及黏膜下层，行外科手术以扩大切除。其余28 例患者的病变全部完整剥离。ESD 完整剥离病变的成功率93.3%(28/30)。

术中平均出血量为(45±5.6)mL，均经电凝、APC成功止血；1例在行食管下段ESD术中(患者停用阿司匹林5 d)出现创面渗血，充分止血后，仍有少量渗血，术后给予三腔二囊管压迫及输注冷沉淀等保守治疗后成功止血。所有患者均未出现术后出血(呕血或黑便)。ESD 出血发生率为3.33%(1/30)。

发生ESD相关的穿孔3例， 其中1例为十二指肠降部入口处囊肿，剥离后发现较小穿孔，应用金属夹夹闭裂孔，采取胃肠减压、半卧位及应用抑酸药、抗生素等措施后，未中转开腹手术； 1例为来源于胃底固有肌层的间质瘤；1例为来源于胃体固有肌层的平滑肌瘤，剥离后见胃壁穿孔约1.0 cm，内镜下可见肝脏，应用金属夹夹闭后保守治疗成功。ESD 穿孔发生率为10.0%(3/30)。

术后16例得到随访，随访期3～6个月，平均(4.5±1.2)个月。16例患者的创面愈合良好，均无肿瘤残留和复发。

3讨论

20世纪80年代起开始采用EMR切除早期胃癌。对于直径≤2 cm的早期胃癌，EMR可达到与外科根治性胃切除术相似的效果，EMR术后患者的5年存活率超过95%。但是，对于直径>2 cm的胃癌，EMR难以一次性完整切除，只能分块切除，且切除往往不彻底，易残留病变或易复发。自1996 年日本研制出末端绝缘体电刀等器械后，ESD 得以开展。ESD术能完整、大块地切除较大病灶，且治疗效果与开腹手术相近。与EMR 相比，ESD 具有以下优点：(1)能控制切除组织的大小和形状；(2)能实现较大病变的一次性整块剥离，提供完整的病理诊断资料，且病变复发率较低[7-8]；(3)如果黏膜下注射后病变抬举良好，溃疡型肿瘤也可被切除[9-10]。

ESD 手术时间长，患者在清醒状态下难以耐受，一般在气管插管和静脉麻醉下进行。对于上消化道病变的ESD治疗，气管插管可避免误吸及窒息的发生。对于服用抗凝剂以及有血液病、凝血功能障碍的患者，在凝血功能未得到纠正前严禁ESD治疗。本研究中，1例停用阿司匹林5 d的患者在ESD术中出现内镜难以控制的渗血，术后给予三腔二囊管压迫及输注冷沉淀等保守治疗后成功止血。所以，建议停用阿司匹林2周以上再行ESD术。

出血和穿孔是ESD 治疗的主要并发症。ESD术中出血的预防和处理尤为重要，因止血过程耗费时间长，而且影响内镜视野；盲目止血易导致穿孔；出血量较大时，有时需中止ESD手术。ESD手术中必须采取有效的预防措施，防止出血[11]。实施 ESD时，黏膜下注射应避免注射到黏膜下血管中。切开病灶侧缘时，对较粗的血管应当用热活检钳钳夹电凝，以免出血影响后续的病变剥离。剥离过程中，对于较小的黏膜下层血管，可以用切开刀头端直接电凝；而对于较粗的黏膜下层血管，应在热活检钳钳夹血管后外拉热活检钳，使活检钳远离消化道壁，然后再电凝血管。黏膜剥离过程中一旦发生出血，应立即用含去甲肾上腺素的预冷的0.9%氯化钠液冲洗创面，在明确出血点后进行止血。如不能成功止血，可以用止血夹夹闭出血点，但夹闭后常会影响病灶的黏膜下剥离。完整切除病变后，应用APC电凝创面所有小血管，用热活检钳钳夹后电凝较粗血管，必要时应用止血夹夹闭创面血管。

ESD 治疗的另一个主要并发症是穿孔。术者的内镜操作经验对于避免ESD术中穿孔很重要。由于患者术前禁食、禁水，穿孔所致的腹膜炎一般较轻。通常在金属夹缝合穿孔后，气腹也能很快得到控制。如术中发现腹腔内游离气体较多，影响患者呼吸并导致血氧饱和度降至较低水平时，可用20 G穿刺针于上腹部穿刺排气减压。对于术中食管穿孔造成的气胸，应先用金属夹缝合，必要时可行胸腔穿刺闭式引流，并于术后禁食、禁水、卧床休息、静脉应用抗生素。如无严重的腹胀、腹痛，膈下出现游离气体并不是外科手术修补穿孔的指征[11]。本研究中，ESD术中发生穿孔3例，均用金属夹成功缝合裂孔，未中转开腹修补。ESD术中保持镜下视野清晰、及时发现穿孔非常重要。此外，及时处理出血点以及在剥离过程中反复黏膜下注射、保持剥离层次在黏膜下层也有助于避免穿孔的发生[12]。

ESD 术后一般禁食、禁水，并根据具体情况应用抑酸、抗炎、止血和保护黏膜等药物；观察24 h后，逐步恢复饮食。术后定期进行内镜随访对于了解创面愈合情况、判断病灶有无复发非常重要。一般在给予 8～12周的质子泵抑制剂、黏膜保护剂等后，ESD术后较大的溃疡创面基本能愈合[13-14]。

综上所述，ESD对上消化道黏膜层及黏膜下肿瘤病变的整块切除率高，便于病理学评估，且术后病变复发率低，患者痛苦少、恢复快，疗效与外科治疗相似。

参考文献

[1]周平红，张轶群，姚礼庆. 消化道黏膜下肿瘤内镜微创切除新技术的开展及评价[J]. 中华胃肠外科杂志，2013，16(5):406-410．

[2]刘鹏军，张中平，周平红. 食管早癌内镜黏膜下剥离术56例临床分析[J].中华消化内镜杂志，2012，29(12):699-701．

[3]崔盈盈，卢忠生，令狐恩强，等. 内镜黏膜下剥离术对治疗早期胃癌的临床应用价值[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22(4):341-343．

[4]令狐恩强. 从内镜黏膜下剥离术、经口内镜肌切开术等技术的发展看内镜技术创新的基础与原则[J].中华消化内镜杂志，2011，28(11):603-604．

[5]Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T,et al. Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection[J]. Surg Endosc, 2010,24(2):343-352.

[6]Tanaka S, Morita Y, Fujita T,et al.Ex vivo pig training model for esophageal endoscopic submucosal dissection (ESD) for endoscopists with experience in gastric ESD[J]. Surg Endosc,2012,26(6):1579-1586.

[7]王小云，徐美东，姚礼庆,等. 内镜黏膜下剥离术治疗结直肠侧向发育型肿瘤的疗效[J].中华消化外科杂志，2013，12(11):862-866．

[8]刘杰,令狐恩强,卢忠生,等.上消化道癌前病变及早期癌内镜黏膜下剥离术切除标本阳性的多因素分析[J].中华消化内镜杂志，2012，29(10):554-557．

[9]Fujishiro M, Sugita N. Animal feasibility study of an innovated splash-needle for endoscopic submucosal dissection in the upper gastrointestinal tract[J].Dig Endosc,2013,25(1):7-12.

[10]Niimi K, Goto O, Fujishiro M,et al.Endoscopic mucosal resection with a ligation device or endoscopic submucosal dissection for rectal carcinoid tumors: an analysis of 24 consecutive cases[J].Dig Endosc, 2012,24(6):443-447.

[11]Huang Y, Kakushima N, Takizawa K,et al.Risk factors for recurrence of artificial gastric ulcers after endoscopic submucosal dissection[J].Endoscopy, 2011,43(3):236-239.

[12]Li QL, Zhong YS, Zhou PH,et al.Therapeutic value of endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal stromal tumor in the esophagogastric junction[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2012,15(3):236-239.

[13]Goto O, Fujishiro M, Kodashima S,et al.Short-term healing process of artificial ulcers after gastric endoscopic submucosal dissection[J].Gut Liver, 2011,5(3):293-297.

[14]Tae HJ, Lee HL,Lee KN,et al.Deep biopsyviaendoscopic submucosal dissection in upper gastrointestinal subepithelial tumors: a prospective study[J]. Endoscopy, 2014,46(10):845-850.

通讯作者王觅柱，E-mail：wangmizhu2008@163.com