PFNA内固定治疗老龄股骨粗隆间骨折疗效观察

陈小伟　李勇庆　任少君　季必池　陈叶荣　周美媚

PFNA内固定治疗老龄股骨粗隆间骨折疗效观察

陈小伟李勇庆任少君季必池陈叶荣周美媚

目的 探讨PFNA-Ⅱ治疗老龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析自2008年1月至2011年1月采用PFNA-Ⅱ内固定治疗的90例老龄股骨粗隆间骨折患者的病例资料。结果 经过6-24个月随访，2例患者死于肺部感染，1例患者死于急性肺栓塞，其余87例随访患者骨折均达骨性愈合，髋关节功能评价优45例、良36例、可6例、差0例，总优良率为93%。结论 PFNA治疗老龄股骨粗隆间骨折固定牢固、符合微创、并发症少、利于早期下床活动。

股骨粗隆间骨折 螺旋刀片式股骨近端髓内钉 内固定 微创

随着我国人口老龄化，股骨粗隆间骨折发生率逐年上升，其是老年患者致残、活动能力下降的主要原因，长期卧床病死率较高，国内统计约15%～20%高龄股骨转子间骨折患者卧床后易引起并发症，甚至恶化而导致死亡。内固定手术能够早期下床活动，降低病死率。但老年患者多合并有内科基础疾病，手术耐受力较差，宜选择微创内固定，术中较少出血，能提高手术安全性。作者自2008年1月至2012年1月采用螺旋刀片式股骨近端髓内钉（PFNA）固定治疗的90例股骨粗隆间骨折患者进行随访观察，总体疗效满意。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组90例，男46例，女44例；年龄62～92岁，平均76.5岁。左侧52例，右侧38例。该组患者按国际内固定研究学会系统（AO/ASIF）进行分类，31-A1型 20例，32-A2型42例，31-A3型28例［1］。致伤原因：车祸伤6例，摔伤83例，殴打伤1例。合并症：原发性高血压20例，慢性阻塞性肺病15例，2型糖尿病5例，房颤3例，大隐静脉曲张2例。本组患者均选择康辉公司生产的螺旋刀片式股骨近端髓内钉固定。

1.2术前准备 患者入院后先拍摄双髋关节X线正位片、患侧髋关节正、侧位片，部分患者行骨盆CT检查，对骨折进行AO/ASIF分类，对股骨曲度进行预测，对髓腔直径及骨干形态进行测量。同时积极进行术前准备，所有患者入院后2～7d内行手术治疗，平均3.5d。

1.3手术方法 伤后3d内手术67例，伤后4～7d手术23例。连续硬膜外阻滞麻醉56例，蛛网膜下腔阻滞麻醉28例，全身麻醉6例。所有患者放置于骨科牵引床，患肢中立位牵引复位，多数粗隆间骨折可满意复位。若闭合复位不满意，可通过小切口辅助复位至C型臂X线机透视至骨折对位满意。所有患者按AO关于PFNA操作手册操作。术中4例患者牵引复位困难，3例患者并发股骨大粗隆骨折，2例患者插钉困难。

1.4术后处理 使用头孢第一代、第二代抗生素或头孢曲松24～48h预防切口感染，鲑鱼降钙素抗骨质疏松及镇痛治疗，使用足底静脉泵或速避凝针10～15d预防下肢静脉血栓，术后常规使用静脉镇痛。早期行踝关节功能练习及股四头肌功能锻炼，A1型患者术后第3天扶助步器下地行走，A2型及A3型患者3周后使用助步器行走。术后摄骨盆X线平片及患侧髋关节正、侧位片，以后复诊，1次/月摄髋关节X线正、侧位片至骨折愈合。

2　结果

本组除3例患者死亡，其余87例全部获得随访，随访率100%，平均随访时间12个月。术中失血60～210ml，平均失血量120ml，时间60～120min，平均75min。切口总长5～8cm，平均6.5cm。分别于术前、术后即刻、术后3个月及6个月进行Harris髋关节评分］进行评分［2］，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度。满分为100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。特别询问患者术后有无髋部外侧疼痛及异物感知，有无大腿疼痛症状。计算术后6个月Harris髋关节评分的总体优良率。本组患者术后髋关节功能评价优45例、良36例、可6例、差0例，总优良率为93%。

3　讨论

3.1PFNA系统是一种钛金属的髓内固定系统，符合生物力学原理，并且力臂较短，减少内固定失败率，且应力遮挡小，有助于骨折愈合，尤其适用于骨质疏松患者。PFNA适用于股骨粗隆间骨折、股骨粗隆间骨折和高位股骨粗隆下骨折。

3.2PFNA优点 PFNA符合微创，不需要对骨折端软组织及骨膜进行剥离，并充分利用骨折端周围软组织的复合作用对碎骨片进行复位，保护骨折端周围生物环境。手术过程只需打开外侧皮质，不需要扩髓，减少扩髓时对髓腔血管的破坏，避免内在性失血的发生，降低手术风险。螺旋刀片能够有效夯实骨质，且接触面积大，起到稳定支撑，又有抗旋转效果，增加其把持力和抗剪切应力，允许患者早期活动及负重，提高髋关节活动度，缩短骨折愈合时间。章惠斌［3］对67例老龄股骨粗隆间骨折患者进行统计分析发现，PFNA组较动力髋螺钉（DHS）组手术时间、骨折愈合时间缩短，术中出血量显著减少。既往DHS是股骨粗隆间骨折治疗的金标准。近年来，越来越多的学者主张PFNA内固定治疗A3型股骨粗隆间骨折［4，5］。

3.3手术操作要点：（1）术前细致体格检查，了解患者体型，骨骼大小，测量髓腔大小及健侧颈干角，预测螺旋刀片长度及主钉规格。（2）骨折复位满意后，选用克氏针C臂定位大粗隆顶点位置及股骨颈方向，股骨干方向并作体表标志，使髓内钉入点正位是大粗隆的顶点，侧位在后2/3的中点。（3）扩髓硬钻必须紧贴躯干操作，否则易导致大粗隆劈裂骨折。（4）插入主钉后，调整PFNA末端位置，保证螺旋刀片正位在股骨颈的下1/3，侧位居中。

3.4治疗注意事项：（1）髓内钉近端开髓钻设计较为粗大，置入开髓时在大粗隆顶端造成大量骨缺失，易导致大粗隆骨折。对于大粗隆粉碎的患者，可能造成外展内旋肌群附着处游离。（2）术中牵引复位困难，作者预先估计近端锁钉的位置，在其外侧作一1cm切口，把骨膜剥离子伸入到骨折近端，透视下撬拨复位骨折。（3）本组两例插钉困难患者，1例通过软钻扩髓后顺利插入，另1例患者更换小一号髓内钉。（4）文献报道，PFNA术后仍有2%～3.6%的骨折发生内固定切割、髋内翻畸形，作者分析可能与骨折粉碎严重、骨质疏松及螺旋刀片位置不良有关［6］。（5）张世民等［7］认为PFNA对软组织及骨皮质刺激大，术后髋股部疼痛发生率高。

综上所述，PFNA作为一种内固定支架，整体稳定性良好，固定可靠，能够让患者早期下床活动，避免全身出现并发症，能降低病死率，可供临床推广使用。

1 荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社.2004.910～911.

2 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip arter dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg（Am），1969，51（4）：737～755.

3 章惠斌.股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床观察.河北医科大学学报，2011，32（13）：1185～1187.

4 Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation （PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral frature.Injury，2009，40（4）：428～432.

5 Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation （PFNA） in daily pratice：results of a multicentre clinical study. Injury，2008，39（8）：932～939.

6 Sahin S，Ertürer E，Oztürk I，et al.Radiographfic and functional results of osteoynthesis using the proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the treatment of unstable intertrochanteric femoral frature.Acta Orthop Traumatol Ture，2010，44（2）：127～134.

7 张世民，祝晓忠，黄轶钢，等.外侧壁危险型股骨粗隆间骨折DHS与PFNA治疗的回顾性对比研究.中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1872.

323500 浙江省景宁县人民医院（陈小伟 季必池 陈叶荣 周美媚）

323000 浙江省丽水市人民医院碧湖分院（李勇庆）

323000 浙江省丽水市中心医院（任少君）