分析肝脓肿介入治疗住院时间的影响因素

冯恵岗 黄晨 庄炜钊 唐郁宽 谢贞静 吴鹏 陈汉威

·非血管介入·

分析肝脓肿介入治疗住院时间的影响因素

冯恵岗 黄晨 庄炜钊 唐郁宽 谢贞静 吴鹏 陈汉威

目的 分析肝脓肿行经皮穿刺置管引流术的影响因素。方法 选择DSA引导下经皮肝穿刺置管引流并采用不同冲洗液冲洗脓腔治疗肝脓肿116 例，进行资料分析，患者平均（59.98±16.73）岁，其中男性76例，女性40例。既往有糖尿病49例，无糖尿病67例；脓肿单发者48例，多发者68例；住院期间有并发症者104例，无并发症的12例。对穿刺液经行细菌培养，大肠杆菌阳性者20例，肺炎克雷白杆菌52例，其他致病菌8例，培养阴性36例。按冲洗液不同分为两组：A组，置管后先使用甲硝唑注射液冲洗，细菌培养及药敏结果明确后改用含敏感抗生素液体冲洗脓腔，共68例；B组，置管后全程使用甲硝唑冲洗，共48例。结果 116例肝脓肿患者治疗有效率100%。统计分析结果显示性别、有无并发症对住院时间影响的差异无统计学意义；年龄与住院时间无相关关系；糖尿病、脓肿数目及不同冲洗方法对住院时间的影响差异有统计学意义。结论 DSA引导下经皮肝穿刺置管引流冲洗治疗肝脓肿疗效确切，糖尿病是影响住院时间的重要因素；多发肝脓肿的住院时间较单发的明显延长；采用敏感抗生素溶液冲洗肝脓肿效果更显著。

肝脓肿； 介入治疗； 住院时间

肝脓肿是一种常见的肝脏急性感染性疾病，发病早期病灶较小且尚未形成局限液化，进行积极地抗生素治疗可获得良好效果[1-2]，但病灶液化脓腔形成以后，抗生素较难进入脓腔而不能有效发挥作用，脓肿位置较低或恶化为多发性脓肿时，必须采取引流治疗。传统的手术切开置管引流术治疗对治愈该疾病具有较好的效果，但具有创伤较大、并发症较多的缺点[3]。近年来介入技术得到了迅速的发展，具有创伤小、治愈快、费用低的优势，目前已取代传统手术成为肝脓肿的首选治疗。现对比分析肝脓肿介入治疗住院时间的影响因素。

对象与方法

一、对象

选择2013年1月—2015年12月广州市番禺中心医院介入科收治的116例肝脓肿患者，均行腹部CT平扫+增强扫描检查，并全部行DSA引导下行经皮肝穿刺置管术及细菌培养检查，排除阿米巴性肝脓肿和真菌性肝脓肿。均确诊为肝脓肿。

二、治疗方法

肝脓肿患者收住院后作相关检查初步诊断肝脓肿后，根据经验使用哌拉西林或左氧氟沙星静脉抗感染。根据CT或MR片确定脓肿位置、数目，拟定最佳穿刺点及穿刺路径，常规采用仰卧位，消毒铺巾，2%利多卡因于穿刺点局部浸润麻醉，穿刺点皮肤小切口，嘱患者屏住呼吸后，采用SKATER引流导管及穿刺导入系统穿刺针在DSA机透视导引下迅速插入脓腔，回抽吸出脓液并送检细菌培养等检查，经穿刺针注入适量对比剂明确脓腔形态及大小，沿穿刺针置入导丝，退出穿刺针，沿导丝插入5F导管鞘，沿鞘送入导丝及5F KMP导管，导丝导管配合下开通脓腔内纤维间隔，保留导丝，退出导管及导管桥，沿导丝置入COOK 8.5或10.2F引流管达脓腔内，拔出导丝，脓液抽净后，用甲硝唑注射液反复冲洗脓腔至冲洗液澄清，固定引流管，进行无菌包扎。术后继续应用静脉抗生素治疗。术后引流管接袋引流，定期经引流管注入药物冲洗，每天一次，其中：A组，先使用甲硝唑注射液冲洗，术后细菌培养及药敏结果明确后改用含敏感抗生素液体冲洗；B组：全程使用甲硝唑注射液冲洗。病情好转，达以下标准可予拔除引流管[4]：①冲洗时，脓腔冲洗液清亮，未见明显浑浊及脓性液体，且每天引流量＜10 ml。②体温连续3日以上在正常范围，生命特征平稳，无寒战、腹痛、黄疸。③超声、CT或造影复查提示脓腔较前明显缩小，且脓腔体积＜2 ml。④实验室检查提示红细胞沉降速率、白细胞、中性粒细胞、血小板等感染指标在正常范围内。拔管后第二天安排出院，出院后继续口服抗生素治疗2周。

三、观察指标

本组患者平均年龄（59.98±16.73）岁，其中男性76例，女性40例。既往患有糖尿病49例，无糖尿病67例。依据腹部超声、CT检查及术中DSA下所见，脓肿单发者48例，多发者68例；住院期间并发症的诊断标准均参考第7版《黄家驷外科学》，主要包括：脓肿复发、术口感染、肺部感染、膈下感染、尿路感染、脓毒血症、肝肾衰竭、ARDS、脓腔渗血、脓腔积液，其中有并发症者104例，无并发症的12例。对穿刺液经行细菌培养，大肠杆菌阳性者20例，肺炎克雷菌52例，其他致病菌8例，培养阴性36例。按冲洗液不同分为2组，A组：置管后先使用甲硝唑注射液冲洗，细菌培养及药敏结果明确后改用含敏感抗生素液体冲洗脓腔，共68例；B组：置管后全程使用甲硝唑冲洗，共48例。

四、统计学分析

数据分析采用SPSS 13.0统计分析软件。数据以±s表示，定量数据两两比较采用t检验，多组之间比较采用方差分析，年龄对住院时间的影响采用相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、总体情况

116例患者治愈率达100%，均达到出院标准，无复发或死亡病例，平均住院时间（18.9±7.0）天。

二、各因素分析

对年龄对住院时间的影响进行相关分析（r=-0.31，P=0.82），年龄对住院时间的影响无统计学意义。

性别、基础病、并发症、脓肿数目及治疗方法对住院时间的影响进行t检验，结果显示性别、并发症对住院时间影响的差异无统计学意义（t=0.52、P=0.31，t=1.60、P=0.12），而是否患有基础病及脓肿数目对住院时间有影响（t=4.62、P=0.03，t=3.72、P=0.04）。各致病菌对住院时间影响的差异亦无统计学意义（F=1.53、P=0.22）。

讨 论

肝脓肿是发生于肝实质内的一种化脓性感染，是临床常见疾病之一，起病较急、病情重且进展迅速，严重者可导致感染性休克甚至死亡[5-6]。近年来，细菌性肝脓肿的发病率逐渐增加，据国外文献报道，其发病率约为1.1～2.3/10万人[7]，据国内文献报道，其发病率约11.2～17.6/10万人[8]。

糖尿病是细菌性肝脓肿的重要易患因素[9]，糖尿病并发肝脓肿的发病率呈上升趋势。本组肝脓肿患者合并有糖尿病占42.24%，合并糖尿病的肝脓肿患者的住院时间（21.6天）较无糖尿病患者的住院时间（13.9天）明显延长，主要考虑糖尿病会降低机体免疫力有关，尤其是老年人。糖尿病本人血糖水平升高，免疫功能较正常人低下，中性粒细胞的趋化、单核细胞的吞噬性下降，抗体生成减少，易造成迁徙性感染。本组患有糖尿病的肝脓肿患者肺部感染发生率明显高于非糖尿病的肝脓肿患者，可能与细菌易穿过膈肌或经血液循环导致肺部感染有关。对肝脓肿合并有糖尿病患者在抗菌治疗的同时要注意加强控制血糖，以增强机体免疫功能[10]。

在临床表现上，肝脓肿单发与多发的临床特征并无明显差异，很难区分单发及多发性肝脓肿，主要根据影像资料来进行区分，但是两者的病程有明显的差异，单发肝脓肿的住院时间（15.3天）较多发的（21.5天）明显减少。这可能与多发性肝脓肿常合并肝胆疾病及病程较长有关，且因为各脓腔分隔，手术时中未能将所有脓腔充分引流，部分多发肝脓肿患者需进行分次手术。

肝脓肿穿刺引流术后定期冲洗脓腔有助加快脓肿坏死物排出，促进脓腔缩小及脓肿吸收。通过对比观察经皮肝穿刺置管术后采用不同冲洗液冲洗肝脓肿治疗效果后发现，采用敏感抗生素溶液冲洗肝脓肿组在住院时间（18.3天）短于甲硝唑注射液冲洗组（20.0天），分析原因考虑为局部灌注敏感抗生素可得到脓肿内较高抗生素浓度，增强杀菌抑菌效果。随着细菌培养及药敏检验技术的不断提高，细菌培养阳性率升高，选用敏感抗生素进行肝脓肿冲洗成为重要治疗方向，对于第三代头孢菌素及喹诺酮类抗生素耐药病例，需选用其他抗生素应用上经验不多，有鉴于部分抗生素进入人体后需经肝脏代谢等途径后才能起杀菌抑菌作用，且局部应用是否会引起细菌耐药率增加、肝脏毒性等安全方面问题尚未明确，有待于更多前瞻性临床试验和研究来探讨验证。

虽然不同致病菌对肝脓肿患者预后及住院时间的影响无明显差异，但需要根据患者一般情况、肝脓肿大小、液化情况选择不同的治疗方案。近年来，大量文献报道肺炎克雷白杆菌已取代大肠埃希菌成为目前引起细菌性肝脓肿的主要病原体[11],我院近年实际收治的肝脓肿细菌培养阳性病例中，位列首位亦为肺炎克雷白杆菌，占培养阳性病原菌44.8%以上，大肠埃希菌位列第二位，占17.2%左右，厌氧菌因其特殊培养条件要求，往往培养阳性率不高，不应忽视。抗生素应选用肝脏和胆道浓度高的杀菌剂，重点覆盖革兰阴性杆菌，革兰阳性球菌及厌氧菌，通常替硝唑联合第三代头孢菌素或喹诺酮类的治疗方案最有效，后期根据药敏结果调整，疗程要足够长[12]。

纳入本组研究的患者全部采用置管引流术，但也有文献报道[13]，在有效抗生素治疗的基础上，一般主张对于直径＞5 cm的脓肿，其原有液化坏死物较多，且液化坏死物还会不断生成，穿刺成功后往往较难一次排清，需留置引流管持续引流及冲洗。直径3～5 cm的脓肿，若脓肿液化充分，穿刺抽脓也能获得与穿刺引流一样的治疗效果，大部分患者可得到良好的治疗效果和预后。

1 廖伟,畅智慧,刘兆玉.经皮穿刺引流治疗肝脓肿12年临床经验[J].介入放射学杂志,2013，22(10):843-847.

2 杨文雄,康利民,郑永,等.细菌性肝脓肿不同治疗方法临床疗效的比较[J].中国医学创新,2011，8(12)：32-34.

3 苏新爱,王艳静,卢海燕.细菌性肝脓肿22例超声引导经皮穿刺置管引流治疗的护理[J]．中国误诊学杂志,2012，12(18):5115-5116.

4 吴为.超声引导经皮穿刺置管引流术治疗肝脓肿[J].中国医药导报,2012,9（7）:88-89.

5 张海英，孟繁坤.超声引导经皮穿刺肝组织活检肝脏内出血的影像学表现及处理措施[J].临床超声医学杂志，2013，15（7）:494-496.

6 郑萍.彩色多普勒引导下经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿[J].泰山医学院学报，2014,35（2）：146-147.

7 Meddings L, Myers RP, Hubbard J, et a1.A population-based study of pyogcnic liver abscesses in the Unhed States：incidence，moaality，and temporal trends[J].Am J Gastroenterol，2010，105(1)：117-124．

8 Tsai FC, Huang YT, Chang LY, et a1．Pyogenic liver abscess as endemic disease，Taiwan[J]．Emerg Infect Dis，2008，14(10)：1592-1600．

9 Chen SC, Tsai SJ, Chen CH, et al. Predictors of mortality in patients with pyogenic liver abcess[J]. Neth J Med，2008,66(5):196-198.

10 王冲，王彦刚，王岩，等.糖尿病与非糖尿病并发肝脓肿临床特点的比较[J].齐鲁医学杂志，2012,1（27）：34-36.

11 刘丽娟，杨永光，李明意，等.超声引导下经皮肝穿刺置管在细菌性肝脓肿治疗中的应用（附35病例）[J]. 中国实用医药，2013,8（16）:66-67.

12 Webb GJ，Chapman TP，Cadman PJ，et a1．Pyogenic liver scess[J]．Fronfine Gastroenterology，2014，5(1)：60-67．

13 Zerem E, Hadzic A．Sonographically guided percutaneous catheter drainage ersus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess[J]．AJR Am J Roentgenol, 2007，189(3)：W138-142．

Analysis of prognostic impact factors of liver abscess with interventional treatment

Feng Huigang*, HuangChen, Zhuang Weizhao, Tang Yukuan, Xie Zhenjing, Wu Peng, Chen Hanwei. *Department of Interventional Radiology, Panyu Center Hospital, Guangzhou 511400, China

Chen Hanwei, Email: tyk20066@126.com

Objective To analyze the prognostic factors of percutaneous catheter drainage in the treatment of liver abscess. Methods A total of 116 patients with liver abscess were treated by DSA guided percutaneous liver puncture and drainage under guidance. The average age was 59.98±16.73 years old, including 76 males and 40 females. According to past history, 49 cases of diabetes, nondiabetes in 67 cases; 48 cases of solitary abscess, 68 cases of multiple; 104 cases with complications during hospitalization, 12 cases without complication. From the puncture fuid bacterial culture results of view, Escherichia coli positive in 20 cases, 52 cases of pneumonia Cray bacteria and other pathogens in 8 cases, 36 cases of culture negative. According to the washing liquid is divided into 2 groups, A group: after placing the drainage tube, the liver abscess was washed with metronidazole injection, bacterial culture and drug sensitivity were made clear to the use of sensitive antibiotics injection to fush the pus cavity, a total of 68 cases; group B: 48 cases were washed with metronidazole after setting the tube. Results The effective rate of 116 cases of liver abscess was 100%. The statistical analysis showed that there was no signifcant difference in the effect of sex, or without complications on the length of hospital stay. The infuence of the number of diabetes, the number of abscess and the different irrigation methods on the length of hospital stay was statistically significant. Conclusions DSA guided percutaneous liver puncture and drainage of the treatment of liver abscess is effective, Diabetes is an important factor affecting the length of hospital stay. The length of hospital stay was signifcantly increased in multiple liver abscess. The effect of the use of sensitive antibiotics in the liver abscess was more obvious.

Liver abscess； Interventional therapy；Hospital stays

2014-11-5）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.008

511400 广州市番禺中心医院介入治疗科

唐郁宽，Email：tyk20066@126.com

冯恵岗，黄晨，庄炜钊，等.分析肝脓肿介入治疗住院时间的影响因素[J/CD].中华介入放射学:电子杂志, 2015, 3(2): 88-90