单纯弹簧圈栓塞治疗颅内微小动脉瘤

李立 李天晓 薛绛宇 王子亮 白卫星 朱良付 冯光

·神经介入·

单纯弹簧圈栓塞治疗颅内微小动脉瘤

李立 李天晓 薛绛宇 王子亮 白卫星 朱良付 冯光

目的 总结单纯弹簧圈栓塞治疗颅内微小动脉瘤的可行性和安全性。方法 回顾分析42例患者接受单纯弹簧圈栓塞治疗颅内微小动脉瘤，综合应用选择合适患者、良好的微导管塑形、“回撤式” 微导管进入颅内微小动脉瘤的方式、柔软弹簧圈等方法。结果 手术成功率100%，动脉瘤完全栓塞35例（占83.6%），近全栓塞4例（占9.5%），不完全栓塞3例（占7.1%）。术中动脉瘤破裂出血两例，术中出血率为4.8%（2/42）。结论 选择合适的患者，单纯弹簧圈栓塞治疗颅内微小动脉瘤是可行性，通过综合多种技术手段，能明显降低术中动脉瘤破裂率。

微小动脉瘤；弹簧圈

血管内栓塞治疗颅内动脉瘤已应用的越来越广泛。按照动脉瘤体积的大小，一般的把最大径＜3 mm的颅内动脉瘤叫做微小动脉瘤。微小颅内动脉瘤由于其最大径＜3 mm，动脉瘤深度有限，血管内栓塞治疗时难度往往大于大型颅内动脉瘤的栓塞治疗。手术相关性并发症主要为术中动脉瘤破裂出血。文献报道微小动脉瘤血管内栓塞过程中动脉瘤破裂出血风险约为8%～15%[1-2]。因此如何降低术中动脉瘤破裂出血是血管内治疗的关键。我中心通过对可能影响动脉瘤破裂的多个手术环节进行了优化。现将单纯弹簧圈栓塞治疗颅内微小动脉瘤的经验总结如下。

对象与方法

一、一般资料

回顾分析我中心自2013年1月—2015年1月间单纯使用弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤微小病例42例，36例为蛛网膜下腔出血性动脉瘤，6例无症状性动脉瘤。其中男：女=27：15，年龄在33～76之间，平均年龄为55岁，入院时患者Hunt-Hess分级为0级6例，Ⅰ级6例，Ⅱ级24例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。

二、动脉瘤特点

42例动脉瘤均为窄颈动脉瘤且颈/体比＜1：1.5。动脉瘤分别位于前交通动脉22例，大脑前动脉A1段2例，大脑中动脉M1豆纹动脉起始部7例，颈内动脉后交通段2例，颈内动脉脉络膜段2例，基底动脉3例，大脑后动脉2例，椎动脉颅内段2例。对于颈/体比＜1：1.5的微小动脉瘤，即使瘤颈为小于4 mm，也往往需要支架辅助栓塞，这些动脉瘤不在此组病例中。

三、血管内治疗过程

手术常规在全麻下进行，术中经静脉给予普通肝素保持ACT（Activated coagulation time）时间在250～300 s。三维旋转造影明确动脉瘤解剖后，选择合适工作角度较好显示动脉瘤瘤颈，将预塑形的栓塞微导管在微导丝协助下放置在动脉瘤瘤腔内。首先使用首枚弹簧圈在动脉瘤腔内成蓝，必要时反复调整成蓝形态，保证瘤颈处有呈环覆盖。继续填塞动脉瘤直至完全栓塞。造影证实动脉瘤栓塞满意并载瘤动脉通畅，结束手术。其中双微导管治疗4例。

四、微导管的选择和塑形

笔者常常选用具有柔软且有一定韧性的Echelon-10 and SL-10来作为栓塞颅内微小动脉瘤输送弹簧圈的微导管。在推动或回撤微导管时，柔韧的头端能够储存或释放一定的张力，柔软的头端能够减少突然推进微导管时微导管头端对动脉瘤瘤壁的压力，这些均能帮助降低微导管导致的动脉瘤破裂。由于动脉瘤纵深有限，相比较大型颅内动脉瘤，微小动脉瘤对微导管的塑形要求更高。通常微导管头端预塑为简单弯曲 (45°或 90°)、“猪尾型”(简单型、右转型或左转型)或“S型”(简单型、右转型或左转型)。通过在3D工作站判断，确定动脉瘤-载瘤动脉平面和附近较大弯曲平面的立体关系，选择合适的预塑形角度。确定角度后，要准确测量微导管头端到弯曲处之间的长度，预塑形的长度必须和实际弯曲的长度相一致。合适的角度和长度是微导管头端进入瘤腔和微导管稳定性的关键。

五、微导管进入瘤腔方式

不同于大型动脉瘤，微导管进入颅内微小动脉瘤的方式多采用“回撤式”。简要说明如下：现将微导丝进入载瘤动脉，其头端越过动脉瘤瘤颈3 cm左右，通过微导丝而跟进微导管，是其头端大约在动脉瘤瘤颈以远约0.5～1.0 cm处。回撤微导丝至微导管第二个mark处，缓慢轻柔回撤微导管的同时选择微导管，使微导管的预塑形形态和载瘤动脉弯曲形态相一致时，微导管头端往往会弹入动脉瘤瘤腔。

六、弹簧圈选择

使用较软的弹簧圈能有效减少术中动脉瘤破裂出血风险。随着弹簧圈直径减少，Axium（ev3, USA）弹簧圈的二级丝也越来越细越来越软。Hypersoft coil（Microvention, USA）也是一种较软的弹簧圈。Target（Stryker, USA）的推送导丝是弹簧圈丝，有效降低弹簧圈填塞过程中特别是填塞弹簧圈末尾时的张力。

七、随访

建议所有患者在3～6个月行脑血管造影检查。6～12个月行电话随访。

结 果

一、影像学结果

单纯弹簧圈栓塞治疗颅内微小动脉瘤占我科同期血管内治疗颅内微小动脉瘤的56%（42/75），42例颅内微小动脉瘤动脉瘤手术成功率100%。术后即时造影显示动脉瘤完全栓塞35例（占83.6%），近全栓塞4例（占9.5%），不完全栓塞3例（占7.1%）。术中动脉瘤破裂出血两例，术中出血率为4.8%（2/42），两例均为破裂动脉瘤，出血原因均为填塞动脉瘤时破裂发现造影剂外渗，给予迅速填塞弹簧圈后，出血停止。1例前交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞后部分栓塞载瘤动脉，使A2远端不显影，给予Solitaire支架放置在大脑前动脉瘤颈处，载瘤动脉开通。

二、临床结果

42例治疗的动脉瘤中，有4例在出血24小时内行栓塞治疗，1～3天治疗的病例数为20例，3天到1个月治疗的为12例。对术中破裂出血的两例和Fisher分级3级的患者术后给予腰穿置管引流，一般3～7天，无感染并发症。1例术中破裂出血患者术前Hunt-Hess分级Ⅱ级，术后给予腰穿置管引流， 7天后恢复好，21天出院时Hunt-Hess分级Ⅰ级。另1例术中破裂出血患者术前Hunt-Hess分级Ⅱ级，术后给予腰穿置管引流，30天出院时Hunt-Hess分级Ⅳ级，手术至出院间期时间为5～30天。出院时Hunt-Hess分级0级6例，Ⅰ级28例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。无死亡病例。

三、随访

脑血管造影随访24人，时间为术后3～6个月，24例动脉瘤均保持稳定，动脉瘤无复发。电话随访42人，随访时间为6～12月，无死亡病例，mRS评分0～1分41例，3分1例。

讨 论

破裂出血的颅内微小动脉瘤的治疗毫无争议，但对于未破裂出血的微小动脉瘤首先推荐保守治疗和定期复查，因为国际未破裂颅内动脉瘤的研究[3]结果显示，未破裂的微小动脉瘤的年破裂出血率小于0.5%/年。但是以下问题应引起重视：第一，微小动脉瘤在人群中的比例大。李明华[4]等通过前瞻性研究发现，社区中颅内动脉瘤发现率为7%，其中90%动脉瘤的直径平均为3.5 mm；第二，微小动脉瘤破裂出血并不少见，大约占所有破裂出血动脉瘤的8%～10%[5]；第三，与大动脉瘤相比，微小动脉瘤出血后预后并不比大型动脉瘤好。该组病例中6例为未破裂动脉瘤，均属于青壮年且严重焦虑，符合手术指证。

微小动脉瘤治疗风险较大，有研究比较了介入栓塞和开颅夹闭治疗颅内微小动脉瘤，结果提示，开颅夹闭治疗微小动脉瘤的围手术期并发症率和严重残疾率分别为23.3%和8.3%，显著高于介入栓塞的9.9%和3.7%。且外科治疗的难度在于暴露困难、瘤颈菲薄、载瘤动脉厚实钙化等导致夹闭时撕裂瘤颈[6]。血管内治疗微小动脉瘤的主要风险在于动脉瘤术中破裂出血，其发生率约为8%～15%[1-2]，因此如何降低术中动脉瘤破裂出血率成为介入成败的关键。

由于微小动脉瘤特殊的解剖学特点，最大径＜3 mm，因此有不少需要支架和球囊等辅助栓塞治疗。本组报道中对动脉瘤瘤颈进行了选择，这些动脉瘤均为窄颈动脉瘤且颈/体比＜1：1.5，较小的颈/体比使得动脉瘤有一定的“脖子”使弹簧圈相对稳定。双微导管的应用使得个别相对宽径动脉瘤也能单纯弹簧圈栓塞达到满意的效果。本组微小动脉瘤的栓塞率相对较高，完全栓塞率为83.6%，其原因可能是本组病例瘤颈小，排除了那些需要支架辅助的宽颈动脉瘤[7]。

本中心主要从以下几个方面优化治疗细节，减少术中动脉瘤破裂出血风险。首先强调微导管塑形的重要性。良好的微导管塑形是血管内治疗颅内微小动脉瘤的关键。塑形不合适的微导管往往到位困难，即使反复调整后到位，其不稳定性也给栓塞动脉瘤带来困难，增加动脉瘤破裂出血风险。微小动脉瘤尽量不采用微导丝引导性微导管进入瘤腔的方式，微导管“回撤性”进入颅内微小动脉瘤的方式，能有效减少顺进时可能产生的弹性势能。较软的弹簧圈能减少填塞过程中弹簧圈突破瘤壁的风险。本组病例术中动脉瘤破裂出血率为4.8%（2/42），两例均为破裂动脉瘤。2例出血时间均发生在弹簧圈填塞过程中。分析可能的出血原因是微导管头端进入瘤腔过深，弹簧圈在填充过程中，由于瘤腔空间有限且后端微导管较强的向瘤顶部支撑力，导致弹簧圈无法向瘤颈处填充而张力全部集中于瘤顶部。为避免这种情况发生，微导管的头端不要进入瘤腔太深，使弹簧圈的张力均匀且避免挤压瘤顶。本组病例无微导丝、微导管等直接戳破瘤壁性出血。

总之，选择合适颈/体比的动脉瘤，综合运用多种方法，能有效提高单纯使用弹簧圈栓塞颅内微小动脉瘤的成功率，降低术中动脉瘤破裂风险。

1 Nguyen TN, Raymond J, Guilbert F, et al. Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure-related rupture[J]. J Neurosurg, 2008,108(6):1088-1092.

2 Brinjikji W, Lanzino G, Cloft HJ, et al. Endovascular treatment of very small (3 mm or smaller) intracranial aneurysms: report of a consecutive series and a meta-analysis[J]. Stroke, 2010,41(1):116-121.

3 Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment[J]. Lancet, 2003,362(9378):103-110.

4 Li MH, Chen SW, Li YD, et al. Prevalence of unruptured cerebral aneurysms in Chinese adults aged 35 to 75 years: a cross-sectional study[J]. Ann Intern Med, 2013,159(8):514-521.

5 出良钊,杨华,董明昊,等.颅内微小动脉瘤栓塞治疗[J].中华神经外科杂志,2014, 30(6):608-612.

6 Chalouhi N, Penn DL, Tjoumakaris S, et al. Treatment of small ruptured intracranial aneurysms: comparison of surgical and endovascular options[J]. J Am Heart Assoc, 2012,1(4):e002865.

7 邹超,黄清海,赵瑞,等.支架辅助弹簧圈治疗前交通动脉破裂微小动脉瘤[J].中国脑血管病杂志,2013,10(1):9-12.

Endovascular treatment of very small intracranial aneurysms with sole coiling

Li Li, Li Tianxiao, Xue Jiangyu,Wang Ziliang, Bai Weixing, Zhu Liangfu, Feng Guang. Henan Provincial People’ Hospital, 450003 Zhengzhou, China Corresponding author: Li Tianxiao, Email: dr.litianxiao@vip.163.com

Objective To evaluate the feasibility and safety of endovascular treatment of very small intracranial aneurysms with sole coiling. Methods The consecutive data were collected from 42 patients with very small intracranial aneurysms treated with solo coiling. Comprehensive methods, named choice of appropriate patient, ideal microcatheter shaping, retrograde microcatheter shift technique and soft coil usage were applied. Results Successful treatment of very small intracranial aneurysms was obtained in all cases. The proportion of patients in whom totally occluded was obtained was 83.6% (n=35), subtotally occluded was achieved in 9.5% (n=4) and partly occluded in 7.1% (n=3). The procedural rupture rate during the treatment procedure for very small intracranial aneurysms was 4.8%(2/42). Conclusions It is feasible to treat very small intracranial aneurysms with solo coiling for appropriate patients; the procedural rupture rate can signifcantly reduce through a variety of technical means.

Very small aneurysms; Coil

2014-11-4）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.001

450003 郑州，河南省人民医院介入科（李立、李天晓、薛绛宇、王子亮、白卫星、朱良付、冯光）

李天晓，Email：dr.litianxiao@vip.163.com

李立，李天晓，薛绛宇，等.单纯弹簧圈栓塞治疗颅内微小动脉瘤[J/C D].中华介入放射学:电子杂志, 2015, 3(2): 60-62.