经皮腔内血管成形术治疗糖尿病足坏疽的临床研究

杨永久 刘建东

·血管介入·

经皮腔内血管成形术治疗糖尿病足坏疽的临床研究

杨永久 刘建东

糖尿病足坏疽是糖尿病常见且较严重的并发症之一。糖尿病足坏疽常合并下肢动脉硬化闭塞症，而由于下肢动脉硬化闭塞症导致的下肢缺血会加重下肢溃疡感染，甚至坏疽。临床上仅通过扩血管和创面处理难以使缺血的创面尽快愈合，以致创面感染发作或加重，严重者常导致截肢。近年来，随着腔内治疗技术的发展，很多糖尿病足坏疽的患者通过腔内血管成形术改善了下肢的血运，挽救了肢体，但仍有些患者疗效欠佳。为此，我们对2011年1月—2013年4月糖尿病足坏疽合并下肢动脉硬化闭塞症的21例患者，采用患肢腔内血管成形术开通患肢血管，辅以扩血管、创面处理、局部理疗及正确的护理等综合措施进行治疗，严密的临床观察并总结疗效，报告如下。

资料与方法

1．一般资料：采用回顾性分析的方法，分析我院Fontaine分级Ⅲ～Ⅳ级的糖尿病足坏疽合并下肢动脉硬化闭塞症的患者21例，其中男16例，女5例；平均年龄(70±12)岁；所有患者术前均经磁共振血管造影或CT血管造影检查证实存在患肢髂外动脉/股浅动脉/以及腘动脉以下三支主要动脉(胫前、胫后、腓动脉)为主的不同程度的狭窄或闭塞性病变；其中Fontaine分级Ⅲ级13例，Ⅳ级8例；合并高血压14例，冠心病11例，陈旧性心肌梗死6例，陈旧性脑梗死4例；所有病例半年内均无脑出血病史。所有病例均符合糖尿病、下肢动脉硬化闭塞症和糖尿病足坏疽的诊断标准。

2.方法：所有患者入院进行常规检验、影像学检查及心肺功能检查。对中高危患者积极治疗基础疾病，请相关科室协助纠正和控制异常指标，手术采用局麻或坐骨神经区域阻滞麻醉。术中常规造影了解病变血管的基本情况，根据血管病变使用导丝超选入病变血管并跨越病变，逐行球囊扩张病变血管，必要时植入血管支架。术后予低分子肝素5000 U，皮下注射3～5 d，预防血栓形成。如无禁忌，长期口服阿司匹林肠溶片100 mg，1次/日，术后半年内口服氯吡格雷75 mg，1次/日。对于足坏疽严重的患者，在介入开通血管后，即刻对伤口创面进行彻底清创处理，术后加强创面换药、理疗、中药外敷及护理。

3.观察指标：①手术成功率：手术成功定义为至少完全开通1条闭塞血管或术后狭窄＜30%，有直达足部血流。②临床疗效：观察治疗后患肢静息痛、患肢皮肤颜色、皮温的改善情况，足坏疽感染的愈合情况，Rutherford分级。③并发症：包括动脉夹层形成，穿刺部位血肿、术中迷走神经反射或术中急性动脉血栓形成等。

结 果

1.手术情况：21例患者进行血管腔内治疗，20例患者手术治疗成功，成功率为95.24%。治疗未成功1条患肢中，血管病变钙化严重，多方法反复尝试无法通过闭塞病变。有3例患者足部坏疽感染严重，血管开通后即刻行足部清创，1例患者1周后行膝下截肢。所有患者均予足部创面换药、中药外敷、理疗，对患者进行健康指导，嘱其进行正确的肢体功能锻炼。

2.临床疗效：手术成功患者间歇性跛行、静息痛、患肢的皮肤颜色和皮温均明显改善，Rutherford分级提高1级以上；3例患者行趾骨/柘骨离断术，1例行膝下截肢术。治疗未成功1例患者肢体症状无加重，足部溃疡经积极扩血管、换药等综合治疗后创面愈合，但2个月后创面再发破溃感染，逐渐加重。其余患者足部创面均顺利愈合，愈合时间15～45天。患者随访6～24个月，足部再发感染者2例，复查下肢血管CTA提示支架内再狭窄，予以再次行腔内血管成形术及创面换药等综合治疗后痊愈；死亡2例，1例患者8个月后死于肾功能衰竭，1例6个月后死于肺部感染。

3.手术并发症：穿刺部位血肿1例，术后经局部弹力绷带加压包扎，1周左右均自行消退；术中迷走神经反射4例，经对症处理后缓解；术中血管痉挛者，立即经鞘内注射硝酸甘油200 μg，观察5～10 min后血管痉挛缓解；所有患者术中术后无畸形动脉血栓形成。

讨 论

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏[1-2]，是糖尿病严重的并发症之一，也是DM患者致残、死亡和能力丧失的重要原因，造成严重的社会和经济负担。随着人们生活水平的提高，糖尿病足的发生率日益上升，糖尿病患者的足坏疽感染治疗难度大、周期长、费用高，致残、致死率高。

随着介入治疗技术的迅速发展，经皮腔内血管成形术(PTA)使得下肢血管病变的治疗从根本上得以改善，也为足部创面愈合提供了有效的血运保证。国内在2005年以后开始应用微球囊行膝下动脉腔内成形术，取得较好的近期疗效[3-5]。Cardaioli等[6]从 2006—2010年选择了220例平均年龄(78.5±15.8)岁糖尿病足病患者，本中心采用球囊扩张治疗糖尿病下肢动脉狭窄，取得良好效果，治疗成功率92．4%(233/252患肢)．随访(3．1±1．8)年82．8%患者未进行大截肢。本组病例手术成功率94.23%，其中1例患者降低了截肢平面，其余患者达到了保肢的目的。

腔内介入治疗作为微创治疗，避免了心脑血管疾病的高风险，患者痛苦小，可以重复进行，较手术治疗有其独特优势。随着腔内技术的不断发展，腔内治疗已成为治疗糖尿病足合并下肢动脉闭塞硬化症的主要治疗手段，对糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症及足坏疽的患者，膝下动脉内介入治疗是可行的、有效的，对于治疗糖尿病足坏疽或保全肢体、降低截肢平面是有益的，但术前应注意适应症的合理选择．以提高手术成功率及远期通畅率，提高糖尿病足的治愈率，降低截肢率。

1 张志华，王肃生， 梁刚，等.老年糖尿病足患者下肢血管病变特点及影响因素[J].中国老年学杂志，2014,（10）:2684-2685.

2 林楚佳，林少达，黄少薇，等.糖尿病足患者下肢血管病变分析[J].中国临床研究, 2011，24（4）:274-276.

3 王珏，吴正阳，朱悦琦，等．使用长球囊行膝下血管成形术治疗糖尿病严重下肢缺血的回顾性分析[J]．介人放射学杂志，2011，20(3)：191-195．

4 纪东华，王峰，Dierk Scheinert，等．缺血性糖尿病下肢病变的膝下动脉成形术[J]．介入放射学杂志，2008，17(5)：328-331．

5 庄百溪, 马鲁波, 于春利, 等．糖尿病下肢血管病变介入治疗初步探讨[J]．中华医学杂志，2007，87(26)：1821-1824．

6 Cardaioli P, Rigatelli G, Dell7avvocata F, et a1．Endovascular treatment of diabetic foot syndrome：results from a single center prospective registry using mixed coronary and peripheral techniques and equipment[J]．J Interv Cardiol，2011，24(6)：562-568．

2014-12-15）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.006

100022 北京市垂杨柳医院血管外科（杨永久、刘建东）

杨永久，doctoryyj@126.com

杨永久，刘建东.经皮腔内血管成形术治疗糖尿病足坏疽的临床研究[J/CD].中华介入放射学:电子杂志, 2015, 3(2): 80-81.