临床药师在老年科防范用药错误中的作用

石夏莹　张谊芳　王　伶

·临床用药·

临床药师在老年科防范用药错误中的作用

石夏莹张谊芳王伶

药物治疗的目的是使患者的用药风险减到最低，从而达到提高患者生活质量的治疗效果。按照《医疗机构药事管理规定》的定义，用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。其是一种失误、差错，在药物治疗过程的任何一个环节都有可能发生，任何可以预防的可能对患者造成伤害的处方、配药和给药错误事件，无论这些错误最终是否导致了任何严重程度的不良后果都属于用药错误。较多潜在的用药错误导致的药物不良事件均可预防［1］。促进药物合理应用、保障患者用药安全、防范和减少用药错误是临床药师的重要职责。在用药过程中，通过临床药师工作的开展和药学监护的实施可以有效防范用药错误的发生。

1　通过临床药师实践减少用药错误

由于机体衰老及多种慢性疾病的存在，使药物在体内的过程复杂化，同时多种疾病的并存需要使用多种药物治疗，老年患者成为最易发生用药错误的人群。减少老年患者的药物治疗错误率成为一个具有挑战性的任务。通过临床药师参与，减少了处方错误、药物管理和执行错误、患者用药错误。

老年科患者大部分合并多种基础疾病，长期合并服用多种药物，医师开具处方时需要考虑因素较多。错误发生主要来自于缺乏所用药物信息和因患者病情复杂造成失误。工作实例：不正确的药物选择（适应症、禁忌症、已知的过敏反应、过量的药物治疗和其他因素）、剂量、剂型、数量、用药途径、浓度、用药次数、用药次序或医生授权（或其他合法的开方者）、难辨认的处方和用药顺序可影响到患者错误用药［2］。临床药师积极与信息科沟通，增加规则和提示。

老年科病房对药物进行管理和执行的主要医务人员为护士，途径错误或药物品种错误可能导致严重后果，尤其在错误持续发生时［3］。由于在临床上护理工作繁重，护理人员的知识结构参差不齐，在一些特殊药物的存放管理，静脉药物正确合理的执行，控制滴注速度和其它影响因素等方面易出现错误。

患者作为用药的最后关键环节，由于患者年龄、文化程度、家庭背景和对药物治疗的认知程度等不同，传统医疗体系中较少关注患者个人用药情况，亦较少鼓励患者告诉医生其认知情况与其用药情况，导致医务人员成为用药安全的最后一道屏障［4］，忽略了患者自身用药错误也会带来巨大危害。老年科患者通常会合并心血管或糖尿病等疾病，入院时经常会携带一些院外常规治疗的药物不告知医师，甚至有些患者服用从不规范渠道得来的药物和偏方。临床药师在开展药学监护和用药教育的基础上应加强与患者耐心地交流沟通，细心地观察，减少患者用药错误。

2　临床药师查房中合理用药监护

2.1更正无指征用药 无指征用药，尤其是抗菌药物不合理使用是用药错误重要的一个方面。比如无感染指征选用哌拉西林/舒巴坦治疗；腰间盘突出选用阿奇霉素治疗；骨质疏松患者开具阿奇霉素；颈椎病选用头孢地嗪；脑动脉供血不足选用阿莫西林克拉维酸钾；感冒选用头孢呋辛酯等。《抗菌药物临床应用指导原则》指出：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。此类无指征使用抗菌药物的病例是临床药师重点干扰对象。

2.2药物选择不合理 例：患者76岁，诊断肺癌，尿路感染，医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml+比阿培南0.3g静脉滴注，3次/d。该患者初次尿培养结果为非耐药的铜绿假单胞菌，考虑到其有多种继发口咽念珠菌病的高危因素且无全身感染症状，应根据药敏结果选择窄谱的抗菌药物，如氨曲南。氨曲南是一种单酰胺环类β-内酰胺抗菌药物，对于多种需氧革兰氏阴性菌敏感，如大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，尤适用于尿路感染［5］。而比阿培南为碳青酶烯类抗菌药物，碳青酶烯类抗菌药物对大多数革兰氏阳性、阴性菌及厌氧菌均有强大的抗菌作用，临床上多用于严重感染的治疗。但其并发二重感染问题与其他β-内酰胺抗菌药物相比较为突出，可导致治疗失败。其治疗时间也是出现二重感染的独立危险因素之一，碳青酶烯类疗程＞7d，二重感染率明显升高［6］。因此医师对于药敏结果应结合患者病情正确地解读，合理选择抗菌药物。不可因碳青酶烯类药物抗菌谱广、作用强而盲目应用。该患者继发的口咽念珠菌病与入院后治疗尿路感染的药物选择不合理高度相关。该患者为癌症晚期老年患者，免疫力低下，使用过抗肿瘤药物和广谱抗菌药物等。其中该患者使用碳青酶烯类药物之前用过头孢菌素是继发二重感染的独立危险因素［7］。

2.3重复用药不合理 例：患者56岁，初步诊断：恶性淋巴瘤；阻塞性肺炎；肝功能异常。医嘱：（1）5%葡萄糖注射液250ml+还原型谷胱苷肽针1.2g静脉滴注，1次/d；（2）5%葡萄糖氯化钠注射液100ml+硫普罗宁针0.2g静脉滴注。还原型谷胱苷肽与硫普罗宁两者均是含有巯基（SH）的药物，均具有保护肝脏组织及细胞的作用，药理作用相似，配伍使用剂量过大，会增加不良反应的发生率。

2.4联合用药不合理 例：患者72岁，诊断慢性支气管炎急性发作。医嘱：头孢地嗪+左氧氟沙星针抗感染治疗，因慢性支气管炎急性发作多为肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等感染，且患者感染并不重，联用欠合理，建议单用头孢地嗪或左氧氟沙星即可。《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，≥2种病原菌感染；（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。例：患者59岁，有十二指肠溃疡病史，偶尔会出现消化不良。用药为：多潘立酮片，20mg/次，3次/d；盐酸雷尼替丁片，150mg/次，每天早晚各服用1次。该患者使用的两种消化类药物存在相互作用。由于盐酸雷尼替丁属于H2受体拮抗剂，其可以改变胃内pH值，从而减少多潘立酮在胃肠道的吸收，导致其疗效降低，所以此两者不宜联合使用。

2.5特殊人群用药不合理 例：患者69岁，诊断咳嗽待查。医嘱：0.9%氯化钠注射液250ml+依替米星注射液150mg静脉滴注，1次/d。依替米星为氨基糖苷类药物，耳、肾毒性与庆大霉素相仿。老年患者因肾功能减退，该患者在用药剂量上未做调整，且肾功能的监测在门诊治疗中的实施明显不如在住院治疗中缜密，因而，在其它药物可替代的情况下，特殊人群不宜选择该类药物。研究表明，使用依替米星引起耳毒性的患者中，年龄＞60岁的患者占44.4%，多于其他年龄段，提示随着年龄增加，耳毒性发生的风险可能随之增加［2］。例：患者15岁，诊断：社区获得性肺炎。医嘱：左氧氟沙星针0.2g静脉滴注，2次/d+阿莫西林/克拉维酸钾0.375g口服，2次/d。左氧氟沙星为喹诺酮类药物，影响儿童关节和软骨发育，＜18岁的小孩关节和软骨组织均未发育完全，会使骨线提前闭合，影响身体骨骼发育，所以＜18岁禁用喹诺酮类药物。2.6 配伍不合理 例：患者，男，45岁，诊断胃溃疡。医嘱：0.9%氯化钠注射液250ml+维生素B6注射液0.2g+奥美拉唑针40mg 静滴滴注，1次/d。两药配伍后发生变色。维生素B6注射液和奥美拉唑针存在配伍禁忌：奥美拉唑是一种碱性药物，能升高生理盐水的pH值；维生素B6又名盐酸吡多辛，含酚羟基，pH值为3～4，两者作用发生酸碱中和。变色可能是维生素B6的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故，所以两者不应在同一瓶输液中配伍［3］。

3　结语

临床药师主要职责是促进药物合理应用，防范和减少用药错误，保护患者用药安全。在老年科配备临床药师，对促进临床安全用药起到重要作用。作者经过两年多的工作实践证明，通过临床药师实践减少了用药错误。同时加强与医生、护士的沟通，开展合理用药监护，强化患者尤其是陪护人员的用药知识教育等，是防范和减少老年患者用药错误的重要途径。

1 赵志刚.临床安全合理用药案例分析500例.北京：人民卫生出版社，2009.82.

2 吉连军.依替米星和异帕米星致耳毒性的病例分析.中国药物应用与监测，2012，9（2）：105.

3 韦曦.注射用奥美拉唑钠与奥硝唑、维生素B6和左氧氟沙星的配伍禁忌.药学服务与临床，2013，13（1）：15.

4 徐道英.472例患者用药不依从性分析.中国医院药学杂志，2007，27（7）：970.

5 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第17版.北京：人民卫生出版社，2011.69.

6 张丽娟，史金英，梁桂琴，等.碳青酶烯类治疗重症下呼吸道感染继发二重感染危险因素分析.临床误诊误治，2010，23（10）：909～910.

7 吴小军，丁续红，胡苏萍，等.重度慢性阻塞性肺疾病亚胺培南治疗后继发二重感染危险因素分析.武汉大学学报（医学版），2007，28（6）：766～769.

312000 浙江省绍兴市立医院临床药学科