5例肝移植患者术后并发胃瘫的原因分析及护理

黄富东 贺学宇

肝移植已成为一种治疗终末期肝病最彻底并且疗效确切的方法。由于该手术创伤大，致使移植术后并发症多，胃瘫是肝移植术后发生率较高的并发症，给患者生理及心理带来巨大创伤，严重影响肝移植患者术后营养补给和术后康复速度，增加了患者的医疗费用和痛苦。我科2013年1月－2014年3月收治肝移植手术后并发胃瘫5例患者，占同期肝移植手术总数的12.7%。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

选取我科2013年1月－2014年3月肝移植手术后并发胃瘫的5例患者，男3例，女2例，年龄33～58岁，平均年龄47.6岁，肝衰竭貌，均行急诊肝移植术，采用背驮式原位肝移植术式。患者均在肝移植手术后5～8d进食流质或半流质后出现上腹部饱胀不适感，患者多已排气、排便或者经甘油灌肠后可排气、排便，但仍出现上腹饱胀不适或上腹压迫感伴恶心呕吐，且为溢出性呕吐，呕吐物为大量酸臭伴或不伴苦味的胃内容物，患者呕吐后胃胀症状缓解或消失。患者无明显腹痛。左上腹饱胀，肠鸣音正常。所有患者经胃排空试验和上消化道X线稀钡造影诊断为胃瘫。本组5例均经积极治疗痊愈，其中3例胃瘫确诊后1周内恢复，1例2周内恢复，1例3周内恢复，最长时间20d，平均10.6d。

2 原因分析

2.1 手术刺激

外科手术可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动性增强。激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经元细胞释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空，这是目前被认为是产生术后胃瘫的主要机制［1］。又由于手术时间长、范围大，对患者的刺激大，其术后发生胃瘫的概率也大［2］。肝移植属特大手术，腹部切口大、手术时间长、创伤大，术后胃瘫发生的可能性更大。

2.2 胃水肿

蛋白质主要在肝脏合成，患者因肝移植前肝衰竭体质加上移植后肝功能启动合成蛋白质需要时间，造成患者移植术后血红蛋白低、全身和胃肠道水肿严重、黏膜水肿、胃壁增厚，导致胃排空障碍。

2.3 迷走神经损伤

患者移植前肝衰竭使门脉高压性胃肠病概率大大增加，一部分肝移植患者在等待移植期间不得不行如胃底食管静脉离断术等相关手术，不同程度损伤了迷走神经，使胃肠道蠕动受到抑制，影响移植术后胃排空。本组病例中，1例曾行胃底食管静脉离断术，1例行十二指肠球部溃疡修补术。

2.4 低血压

患者肝移植术前凝血功能差，手术创面大，术中和术后失血量大，易致出血性休克。机体为保证重要脏器血液供应，首先收缩腹腔脏器血管，尤其是肾脏和胃肠道，引起胃肠道缺血。而后通过止血、输血等措施解除低血压后胃肠道血液供应恢复，会引起再灌注损伤，大量氧自由基和炎症介质产生，破坏了胃黏膜屏障，导致大量渗出、水肿，使胃的蠕动功能受到抑制，严重者会出现胃瘫［3］。本组3例出现不同程度的低血压。

2.5 自控镇痛

由于肝移植手术创面大，为了减轻患者因疼痛和手术创伤引起的应激反应，需使用镇痛泵，其麻醉药物成分有抑制交感神经、兴奋迷走神经的作用，可致机体交感、副交感及迷走神经系统的功能紊乱。而一旦撤药后交感神经阈值下降、迷走神经阈值上升，可导致胃动力受到抑制，幽门管括约肌处于过度挛缩状态，引起胃输出道不同程度的梗阻，严重的可引起胃瘫［1］。本组病例中，3例应用了镇痛泵止痛。

2.6 年龄因素和饮食改变

中老年患者术后拔除胃管，将流质饮食改为半流质饮食时易发生本病。中老年肝移植患者，脏器代偿功能本身就差，再加上手术创伤、抗排斥药物的应用，易造成神经调节紊乱，影响胃的排空。

2.7 高血糖

肝移植术后由于大量糖皮质激素和普乐可复等其他免疫抑制剂的应用，患者血糖明显升高。高血糖可抑制固体和液体食物的排空，对胃动力有明显抑制作用，且抑致程度与血糖升高的程度呈正比。本组2例患有糖尿病。

2.8 低血钾

高血钾和低血钾均可使胃肠道平滑肌张力减退。血钾过低会明显影响患者胃动力的恢复。

2.9 心理因素

胃麻痹是外科领域的心身疾病，心理社会因素在该病的发生发展中起重要作用［4］。患者术前对移植手术恐惧、过度紧张，术后沮丧、失望、无助、忧虑和悲观的心理反应，均可使胃肠道激素分泌和调节功能受到影响［5］，再加上移植手术费用昂贵，患者心理压力大。从而影响胃的正常功能。

3 护理

3.1 严密观察病情，做好留置胃管的护理

肝移植手术复杂，患者心理压力大，加之术后各种并发症的出现，患者易出现情绪上的波动。我们注重与患者的沟通与交流，倾听患者的诉说，了解患者的心理状态。患者出现胃瘫后及时禁食、留置胃肠减压管。胃管固定应牢靠，防止脱出，并保持胃管通畅，观察并记录引流液的颜色、性状和量。注意观察患者恶心呕吐的频率、主观感受等，以了解胃排空情况。患者留置胃管期间做好口腔护理，保持其口腔清洁。本组3例患者引流量减少至每天600mL左右、引流液中无明显胆汁和无腹胀、恶心、呕吐症状后间断夹闭胃管，每次进食水后夹闭1～2h。本组2例患者在试夹管期间出现腹胀、恶心、呕吐，放开胃肠减压管后症状缓解。

3.2 严格控制出入量

患者胃瘫确诊后立即禁食行胃肠减压，准确记录出入量，在保证患者每日尿量在1 500～2 000mL的基础上，积极补充蛋白质，利尿，尽量使每日液体出量在500～1 000mL，以迅速减轻胃肠道的水肿症状。

3.3 保持血压的相对稳定

积极预防术后腹腔及胸腔出血引起的低血压休克，保持术后血压稳定在120／80mmHg（1kPa＝7.5mmHg）左右。

3.4 高渗盐水洗胃

胃瘫的发生与胃水肿关系密切。经胃管用5%高渗盐水洗胃，可以减轻胃黏膜水肿，促进胃肠蠕动加快胃排空，但要防止高钠血症的发生。本组1例患者洗胃后胃水肿逐渐好转。

3.5 合理应用镇痛泵

使用镇痛泵前对患者进行全面的评估，严格把握使用指征，对于术后苏醒慢、年龄大、痛觉差的患者，尽量不用或者短时间应用。由于手术后24～48h切口疼痛最为明显，如确有必要应用，可尽量缩短术后止痛时间，控制在48h内为宜［1］。

3.6 加强保护性隔离

肝移植患者由于手术创伤和免疫抑制剂的应用，免疫力低下，易发生肺部感染。术后将患者置于消毒过的单间，室温控制在20～24℃，保持室内空气清新，每日用含有效氯浓度为500mg／L的消毒液彻底湿式清扫监护室，擦拭室内所有物体表面，用等离子紫外线空气消毒，定期行空气细菌培养。医护人员、探视人员入室前消毒双手，穿隔离衣，戴一次性口罩、帽子、手套，穿一次性鞋套。严格控制探视人员出入，禁止感冒、咳嗽、发热症状人员探视。患者外出时做好保护性隔离措施，以防外源性感染［5］。

3.7 遵医嘱应用胃动力药物

患者出现胃瘫后，在经过禁食、胃肠减压、高渗盐水洗胃以及胃黏膜水肿解除后，遵医嘱应用胃动力药物，效果会更好［6］。

3.8 促进胃肠动力恢复的护理

本组患者胃肠功能恢复后，术后第6～14天出现胃瘫，我们指导患者沿上腹部顺胃走向，行顺时针按摩，3次／d，15min／次，并行收腹、抬臀、缩肛运动，3～4次／d，5min／次。根据患者的舒适程度给予患者半坐卧位或者右侧卧位［7］。我们主张患者肝移植术后脱离呼吸机，在胸、腹腔无明显出血情况下，次日在床上取半坐卧位并在床上活动，若无不适，术后第2天即可下床床边活动，鼓励患者多下床活动。

3.9 监测血糖，维持水、电解质、酸碱平衡

定时测量血糖，血气分析，检测血钾水平，及时纠正低血钾、高血糖。

3.10 营养支持和饮食护理

胃瘫患者因禁食、胃肠减压，易致营养缺乏，需行全胃肠外营养（TPN）支持。我们主要采取静脉输入电解质、葡萄糖、氨基酸、维生素、微量元素的方法。在应用促进胃动力药物、行TPN的同时，辅以肠内营养。胃瘫早期，肠内营养是促进胃肠道早期恢复、维持肠道黏膜的完整性和免疫能力、减少术后并发症的重要措施［8］。我们主要采用经口或鼻肠管喂食肠内营养乳剂，250mL／d，同时根据患者喜好，辅以间断进食少量牛奶、果汁、鱼汤、蛋白粉等。患者每次进食后饮50mL温开水，以达到漱口及冲洗鼻肠管的目的。为患者制订合理饮食计划，餐量由少到多，少量多餐，食物温度控制在37℃左右。予肠内营养期间，密切观察患者水、电解质、血糖状况，定时听肠鸣音，观察患者肠道反应及胃肠减压引流量，保证胃管通畅；听取患者主诉。拔出胃管后患者进食流质饮食量从20mL／次起逐渐增加。流质饮食以不加糖的米汤、菜汤、鱼汤为主。

3.11 心理护理

本组患者移植术后出现胃瘫，均予禁食、重置胃管，减轻腹胀。有研究报道［9］，心理因素、药物不良反应、环境因素及免疫排斥反应、腹部留置引流管时间均会导致肝移植术后患者发生精神异常。保持良好的心态有利于预防患者术后胃瘫的发生和促进胃瘫的恢复，心理指导已经成为预防和治疗胃瘫患者中极为重要的部分［10］。在整个护理过程中，我们认真倾听患者的感受和诉说，注意交流技巧，热情、耐心、详细回答患者所提问题，了解患者情绪低落、消极的原因，及时采取心理干预措施，增强患者战胜疾病的信心。指导患者以适当的方式宣泄自己的情感，鼓励患者播放自己喜爱的音乐，并通过网络与本院肝移植成功病例进行网络交流，安排患者家属进行探视和陪护，并指导他们关心、理解和鼓励患者，给予患者战胜疾病的信心。必要时遵医嘱给予抗焦虑、镇定药物，以促进患者睡眠，改善患者精神状态［5］。

4 小结

肝移植术后发生胃瘫的原因很多，应具体问题具体分析，积极预防，落实医疗和护理措施。肝移植术后并发胃瘫，不仅影响手术的治疗效果，也增加了患者的痛苦和经济负担。我们作为临床一线护理工作者，应做好胃瘫患者的全方位护理，配合医疗工作，密切观察患者病情，为胃瘫确诊后，除做好肝移植常规护理，还要立即禁食和行胃肠减压，严格控制出入量，做好饮食护理，防止低血钾高血糖的发生，指导患者早期下床活动，做好患者的心理护理。

［1］ 刘辉，黄陶承，蔡元坤，等.腹部手术后胃瘫的原因及诊治（附16例报告）.中国临床医学，2003，10（3）：297－298.

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［3］ 齐玉玺.术后胃瘫综合征的原因及诊治（附22例报告）.济南：山东大学，2007.

［4］ 邓明燕.腹部手术后胃乏力症预后因素分析及护理.长江大学学报：自科版，2006，3（2）：296－297.

［5］ 陈冬梅，陈似霞，吕静.1例肝移植术后并发精神行为异常、真菌感染及胃瘫患者的护理.中国实用护理杂志，2010，26（26）：55－56.

［6］ 张志媛，马玉芬.手术后胃瘫病人的护理.护理研究，2005，19（11）：948－950.

［7］ 朱玉芹，杨和玉.下肢屈曲活动和腹部按摩促进胃肠蠕动的临床观察.护理学杂志，2000（3）：144－145.

［8］ 彭寅旭.老年患者胃癌术后肠内营养的护理.国际护理学杂志，2006，25（8）：647－648.

［9］ 陈康.胃大部切除术后功能性排空障碍的诊治.中国当代医药，2011，18（11）：181－182.

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