3D腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的手术配合

李 乔 黄本荣

肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起肾积水的一种常见的尿路梗阻性疾病。腹腔镜肾盂成形术由于具有创伤小、康复快、术中出血少、术后疼痛轻等优点，已成为治疗UPJO的新选择［1］。3D电视腹腔镜是在屏幕上贴合一层微相位延迟阵列膜，即FPR（film－type patterned retarder）膜，不同位置的出射光经过FPR膜后，偏振态不同，可透过左右眼镜中的一个，使左右眼呈现不同图像产生3D效果［2］。2013年5～12月我院泌尿外科为26例患者行3D腹腔镜肾盂成形手术，治疗效果良好。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取在我科住院的26例行3D腹腔镜肾盂成形术患者，男性17例，女性9例，年龄24～60岁，左侧肾18例，右侧肾8例。其中肾区疼痛者15例，合并肉眼血尿3例，无症状者11例。B超显示，患者均有不同程度的肾积水。所有患者行肾盂输尿管逆行插管造影、静脉内尿道造影（intravenous urography，IVU）、磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）确诊为UPJO。26例手术均顺利完成，手术时间60～120min，术中失血量20～100 mL。24例患者术后1d无明显引流液，拔除腹膜后引流管，术后4～6d出院；2例患者术后第3～5天漏尿，经持续后腹膜引流后好转，术后9～10d出院。本组患者平均4周后拔出双J管。

1.2 手术方法

患者取90°健侧卧位，消毒、铺巾后，制备腹膜后操作空间，放置操作套管针。游离肾盂输尿管连接部并暴露肾盂，离断肾盂输尿管，切除输尿管狭窄段，裁剪肾盂。连续缝合肾盂、输尿管吻合口后壁，置入双J管，间断缝合吻合口前壁。术区彻底止血，腹膜后留置引流管，缝合切口。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

巡回护士术前1d到病房访视患者，了解患者病情，向患者及其家属做自我介绍，告知患者相关术前准备。介绍3D腹腔镜手术的方法和优越性、手术室的基本情况，以减轻患者对手术的恐惧心理，增加患者主动配合手术的信心，使患者保持良好的心理状态接受手术［3］。

2.1.2 用物准备

3D腹腔镜设备（3D显示器、3DHD冷光源、3D HD摄像头控制器、3D眼镜、气腹机）、超声刀、吸引器、泌尿外科腔镜基本手术器械1套、腹腔镜器械1套、常规开腹手术所需无菌敷料和一次性用物、4－0可吸收缝合线若干。备中转开放器械1套。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 麻醉前准备与核对

完成手术间常规设备及用物准备，与麻醉医生一同到等待间接患者入手术间，首先扫描患者手腕带进行身份和基本手术信息核实，并按照《手术患者交接单》核对其他内容，无误后将患者推入手术间。患者腰部与手术床腰桥对齐卧于手术床上，褪去衣裤，保护患者隐私。以18G留置针于患者健侧建立静脉通道。与手术医生、麻醉医生方核对患者信息，检查手术部位标识。

2.2.2 体位安置

全身麻醉诱导气管内插管成功后，麻醉医生、手术医生和巡回护士协作将患者置于90°健侧卧位，头下垫长方形软枕，腰下垫弧形软枕顶高腰桥。患者体型较肥胖时需在腋下垫软枕，避免臂丛神经受压。使用约束带将患者双上肢固定于手架，呈拥抱体位。将患者患侧下肢伸直、健侧下肢弯曲，在患者双腿间置一软枕。髂前上棘和膝关节处用约束带固定稳妥，调节头高脚底位25～35°后降低背板50～60°，充分延伸髂棘与肋弓间距。

2.2.3 仪器布局和系统连接

腹腔镜工作站置于患者左侧头部，超声刀工作站和吸引器置于患者右侧头部。开启摄像头控制器、显示屏及冷光源，与器械护士共同连接各种接头，调节光源强度，摄像头执行白平衡。对接3D摄像头时，光纤连接口与摄像头耦合口按键面均需朝上。术者行镜孔穿刺后，为术者、助手及洗手护士佩戴3D眼镜，已佩戴近视或老花镜者选择大框眼镜，初戴3D眼镜者需数分钟适应视野的改变。

2.2.4 术中观察与配合

因后腹膜直接注气，气体扩散容易超出预想范围而造成纵隔气肿和气胸，应特别注意注入CO2气体的压力，设定压力12mmHg（1kPa＝7.5mmHg）为宜［4］。根据环境温度及患者实时体温检测情况选择保暖措施，必要时使用持续温毯仪加温保暖。严格手术区域无菌原则，严密观察患者生命体征。及时补充台上所需用物，根据手术进程协助夹闭或松开尿管夹。

2.2.5 复苏期管理

手术结束后，取下手术人员3D眼镜，清点、擦拭、保养后放置原位。依次关闭摄像头、显示器及冷光源。断开摄像头与控制器间电缆连接，从摄像头上卸下内镜与导光束。保存录像后关闭录像系统，以免手术资料缺失。手术结束后将3D腹腔镜设备归位并盖上专用保护套。与麻醉医生和手术医生共同再次进行安全核查后将患者置仰卧位，整理患者衣物，应用约束带妥善固定患者，等待患者麻醉苏醒，此时需密切观察患者生命体征，保证患者安全。

2.3 器械护士配合

2.3.1 器械台摆放与手术台布局

①提前20min刷手，按照泌尿外科专科器械摆放要求规范摆放基本器械和腔镜器械，与巡回护士共同清点敷料、器械、缝针、螺帽及腔镜器械的弹簧、前段支撑杆等小件物品，检查超声刀头的完整性。②枕套固定于患者腹侧，用于放置器械。将超声刀导线、吸引器管固定于手术切口上缘20cm处，导光束、摄像头和气腹管大纱布捆绑后妥善固定在切口下缘30cm。超声刀、吸引器与摄像头放于枕套备用。

2.3.2 术中配合

①在腋后线第12肋缘下纵行切开皮肤2cm左右，用长弯血管钳钝性分离基层及腰背筋膜分离腹膜后脂肪、充气球囊扩张腹膜后腔。于腋中线髂棘、腋前线肋缘下、腋后线第十二肋缘下分别置入10mm、12mm、5mm（右侧体位时为12mm）套管针建立操作通道。②分离肾脏背侧下部，游离肾盂和输尿管上段，充分暴露扩张的肾盂。递腔镜剪刀离断肾盂输尿管，切除输尿管狭窄段，修剪肾盂，纵行剖开输尿管1～2cm。③4－0可吸收缝线连续缝合吻合口后壁，在吻合口内置入双J管，间断缝合吻合口前壁，完成吻合。④将引流管留置于腹膜后，与巡回护士共同清点术中用物无误后关闭体腔，敷贴覆盖包扎。⑤为避免镜头雾化，保证手术视野清晰，术中备70℃0.9%氯化钠注射液必要时进行3D镜头加温处理。

2.3.3 器械清洗与消毒

手术完毕，采用清水－酶－清水的程序在腔镜下清洗操作钳和穿刺器，用高压气枪吹干后进行高压蒸汽灭菌。腹腔镜导光束、摄像头用蒸馏水进行擦洗，光学镜头污垢用三氧化二铝抛光膏清洁，采用过氧化氢低温等离子方式灭菌。腔镜镜面价格尤为昂贵，需小心使用和放置，一般要和锐利器械分开放置，以免损伤镜面［5］。

3 小结

3D腹腔镜的应用缩短了术者腔镜下打结缝合和手术室护理人员认知解剖的学习曲线。3D腹腔镜还原了真实视觉中的三维空间手术视野，较传统腹腔镜的二维平面更有层次感和视觉感。腹腔镜肾盂成形术技术难度大，不仅需要在镜下将病变段肾盂离断、修剪，还要进行肾盂输尿管的吻合，要求术者具有娴熟的腹腔镜基本技术和镜下缝合技术［6］。普通腹腔镜画面无空间感，很难顺利完成，在3D技术的辅助下进行肾盂和输尿管吻合时，腔镜持针器能迅速夹持缝针并准确精细吻合，使原本复杂又难于操控的技术变得更加得心应手，显著缩短了手术时间，提高了手术安全性，减少了患者术后并发症，降低了二次手术发生率。同时，3D腹腔镜的推广也对手术室护理人员提出了更高要求：①正式应用前需进行强化培训，熟练操作3D系统，确保仪器设备正常使用；②器械护士需逐渐适应3D眼镜下的手术配合。3D眼镜下的视觉效果较暗，器械传递时，将腔镜器械头部置入套管针后再放于手术医生手上，既可减轻医生的眼部疲劳，也可避免分散术者注意力。

［1］ 陶勇，潘俊，陈凌武.后腹腔镜Anderson－Hynes术在肾盂输尿管连接部梗阻治疗中的应用.中华腔镜泌尿外科杂志·电子版，2008，2（3）：15－17.

［2］ 周志远，张建军，李庆堂，等.偏振式3D显示原理及优化.液晶与显示，2013，28（3）：377－381.

［3］ 张兰.胸腔镜肺叶切除手术配合体会.全科护理，2013，11（23）：2156－2157.

［4］ 朱萍，朱小冬.腹腔镜手术中手术方式和体位对患者呼吸循环的影响.临床护理杂志，2009，8（6）：6－8.

［5］ 姚跃娟.腔镜的保养与管理.护士进修杂志，2011，26（22）：2101－2102.

［6］ 张大宏，余大敏，丁国庆，等.腹腔镜下离断式肾盂成形术.中华泌尿外科杂志，2004，25（5）：306－307.