急性心肌梗死心电图“镜面”导联ST段改变的临床应用价值

王江洪（综述）　徐力辛（审校）

急性心肌梗死心电图“镜面”导联ST段改变的临床应用价值

王江洪（综述）徐力辛（审校）

急性心肌梗死在心肌缺血/梗死区形成损伤综合向量所处心电图导联ST上移（↑）最明显，常会在其方向相反（相差180°）导联ST下移（↓）（即为镜面导联）。而ST段移位方向取决于损伤电流的综合向量和电极位置的相应关系，凡损伤电流方向面与电极之间夹角越小，则ST段↑越多，其“镜面”导联ST段↓，反之亦然［1，2］。如以电极的空间位置综合考虑每个12导联的正向和负向电极的话，即得到反向12导联，共24个导联［3］。利用这一心电原理，我们可以更精确确定梗死相关血管（Infarct Ralated Artery，IRA）或闭塞部位，有助于早期预防和处理不同IRA引发的并发症，对指导治疗、危险分层及评价预后有重要的临床应用价值。

1　“镜面”导联ST段改变在判断IRA及其闭塞部位中的意义

1.1急性前壁心肌梗死（Acute anterior myocardial infarction，AAMI）伴其“镜面”导联ST↓ AAMI无疑是由前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）病变引起，ECG上表现为胸前V1-V6（部分或全部）和部分肢体导联ST↑，分析胸前导联ST↑和其“镜面”导联的ST↓有助于判断LAD近段（第一间隔支和第一对角支以近）或远端病变［4］。当LAD近端闭塞时，由于大面积的左室基底部缺血，损伤的ST向量将指向上壁，因此STaVR、aVL、V1↑，同时其“镜面”导联STⅡ、Ⅲ、aVF↓［1，5，6］。而LAD远端闭塞时，由于左室基底部不受累，ST段的空间向量更偏向下方，胸前STV3-V6↑更明显（V2导联不明显），肢体导联STaVR、avl压低或在水平线上［7］。有文献报道［8］，AAMI伴下壁导联ST↓，以STⅢ、avF↓≥0.1mV预测LAD近端病变或者LAD远端病变合并第一对角支病变，其阳性预测值分别为91.2%和89.5 %。有研究表明［9］，STⅢ、aVF↓幅度主要受STⅠ、aVL↑幅度的影响，胸导联STV2～V4↑幅度对下壁导联 ST↓仅轻微影响［10］。AAMI伴下壁导联 ST↓的产生机制如下［11］：（1）镜像改变，即下壁导联ST↓是前壁ST↑的对应性改变。（2）下壁导联ST↓可能是AAMI伴下壁心肌缺血或者损伤。因为LAD较长，约2/3患者的LAD绕到左心室心间部，供应部分下壁心肌血液［12］。

1.2急性下壁心肌梗死（Acute inferior myocardial infarction，AIMI）伴其“镜面”导联ST段改变 （1）胸前导联ST段改变：AIMI多由右冠状动脉（right coronary artery，RCA）或回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）闭塞引起，约80%患者病变位于RCA，其余为LCX，极少数亦可由LAD闭塞引起。AIMI伴胸前导联ST↓发生率大约为50%～75%，常见为Vl-V3导联。在Birnbaum等［2］GusTo-试验血管造影Ⅱ级研究中，曾对1155例做过溶栓治疗的AIMI患者进行研究，其入院心电图Vl～V3导联ST段压低幅度最大者有547例（47.4%）。发现STVI～V3↓幅度最大的患者，与无胸前导联ST↓者比较，较少由RCA近端闭塞引起，而多由LCX或RCA远端闭塞所致。Kosuge等［13］研究发现，当RCA远端闭塞时，由于下壁ST↑引起前壁导联的ST↓，下移的程度与上抬的程度相近，而在RCA近段急性闭塞时，由于右室缺血使胸前导联的ST↑，故此时胸前导联ST段下移较轻，在LCX闭塞时，下壁导联的ST↑较轻，而前壁导联由于受下后壁的影响，ST↓较重，故利用这些特点，采用STV3↓/STIII↑比值来判断RCA近段闭塞，比值STV3↓/STⅢ↑＜0.5判定RCA近段闭塞组、0.5 ＜STV3↓/ STⅢ↑＜1.2为RCA远端闭塞组和STV3↓/STⅢ↑＞1.2 判定LCX闭塞组的敏感性分别为91%、84%和84%，特异性分别是91%、93%和95%，阳性预测值分别为88%、91%和73%，阴性预测值分别是93%、88%和98%。2003年美国学者Sadanandan等［14］研究发现，与LAD闭塞相比，RCA闭塞时STV1-V3↑更为多见（35%对比12%），且STV1↑＞STV3↑，这种情况又称为“假性前壁心肌梗死”；若V1-V3导联ST段进行性抬高（即STV1↑＜STV3↑），则多为LAD闭塞，其研究还发现前壁ST↑的患者，梗死心肌面积和残存心功能与下壁ST段改变有关：下壁ST↑的患者，梗死面积最小，较少出现心功能低下；下壁ST段居中于等电线上；下壁ST段压低者预后最差，这与我们前面介绍的内容相一致。（2）侧壁导联ST段改变：AIMI伴侧壁导联ST段改变也十分常见，有学者指出，侧壁导联ST↓，是AIMI较为敏感的早期征象，甚至优于下壁导联ST↑这一指标。而aVL导联是唯一面向左室面上部的导联，并与下壁导联相对应，更易出现镜像性电效应。Birnbaum等［2］曾报道AIMI伴STI、avL↓高度提示IRA为RCA，其敏感性为94%，特异性为71%。而且，当STaVL↓＞ STI↓时更加支持IRA发生于RCA。Herzl等［15］研究显示，AIMI患者，若STIII↑＞STII↑，STaVL↓＞STI↓，两项阳性诊断RCA 闭塞的敏感性均为70%，特异性和阳性预测值均为100%；两项阴性诊断LCX闭塞的敏感性均为88%，特异性和阳性预测值均为100%。总之，仅依据下壁导联ECG变化确定RCA或LCA闭塞相当困难。AIMI时结合其镜面导联ST段改变有助于IRA的判别。（3）右胸导联ST段改变：右胸导联通常包括V1、V2及V3R～V5R导联，这些导联反映右心室的心电变化。右心室AMI时右胸导联ST↑，下壁及或后壁AMI时常有胸前导联ST段对应性压低，前者可减少后者压低的幅度。Prietosolis等［16］发现，STaVF和STV2偏移之和＞ 0，预测RCA闭塞的敏感性为86.9%，特异性为100%；STaVF和STV2偏移之和＜0，预测LCX闭塞的敏感性为90%、特异性为100%；STaVF和STV2偏移之和≥1，预测RCA近端闭塞的敏感性为96.2%、特异性为100%；STaVF和STV2偏移之和为0～0.9，预测RCA远端闭塞的敏感性为94.7%、特异性为95.7%。李学斌等［17］学者认为：STV1～V3↑幅度呈递减性，当出现STV1↑≥1mm，而STV2↓时，IRA位于RCA近端有较高判定价值。Cheuk-Kit Wong等［18］对7969例AIMI患者进行研究显示：STV1↑≥1mm，而STV3压低或正常，经造影IRA多位于RCA近端，并且其病死率较高。

1.3aVR导联ST段改变意义 近年来大量CAG资料初步显示：LM病变（包括复合多支病变）检出率为1.91%～ 2.9%；单纯LM病变约0.16%～0.35%，虽不多见，但风险度极高，目前尚未开展CAG或冠状动脉CTA等检查的地区，ECG仍是最基本和必要的辅助诊断。aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部，aVR导联ST段改变可见于以下几种情况：（1）镜像改变：当左室心尖或下侧壁导联心肌缺血或梗死时，aVR导联作为对应导联可镜像性表现为 ST↓或↑，有助于下侧壁心尖部心肌缺血损伤及梗死的诊断。（2）室间隔基底部缺血或梗死见于LM病变、LAD近端病变或三支病变。（3）非心肌缺血性病变可见于肺栓塞和心律失常。LM闭塞亦引起LCX血流中断致后壁缺血而部分抵消了前壁缺血向量，在使STaVR↑同时，也使 STV1～V3↑程度相对减轻，而LAD近端闭塞时，STV1-V3↑相对明显；Yamaji等［19］分析LM闭塞组STaVR↑＞STV1↑（81%）显著高于LAD组（20%）。Kurisu等［20］分析急性LM闭塞者STaVR↑与STaVL↑比例显著高于其它LAD、LCX、RCA近端闭塞者，其预测LM闭塞的特异性达98%，又是预测死亡的重要指标。同时发现LM闭塞组STaVR↑伴STII、III、aVF↓程度显著高于其他组，预测LM闭塞的敏感性达88%。但是ECG改变主要受LAD及LCX的解剖情况（如LAD优势或LCX大小），以及多支病变等因素的影响，如三支病变或 LAD近端次全闭塞、LM变异（畸形）、某些左心室肥厚及侧支循环等多重因素影响。仅凭ECG诊断LM慢性狭窄病变有一定的局限性和复杂性，因而不能因为未出现LM病变的ECG表现即排除LM病变的存在，也不能因有LM病变的ECG特点就肯定是LM病变，甚至作为定位诊断的标准。

2　AMI心电图“镜面”导联ST段改变在评估心功能状态及临床预后价值

急性广泛MI伴“镜面”导联ST↓较常见，但其确切临床意义尚不清楚。有研究［21］认为不论哪种机制的ST↓，AAMI伴下壁导联ST↓的情况都意味着心肌梗死面积、损伤及缺血的范围更大，预后也更差，尤其伴有下壁导联 ST段持续显著性下移者，预后更差。Kosuge等［22］研究了105例AAMI的患者发现，STaVR↓是下侧壁心肌损伤的反映，伴STaVR↓的AAMI患者梗死面积更大，即使进行了成功的再灌注治疗，左室功能亦较差。汪宏［23］研究显示：AAMI伴STV4-V6↓患者，缺血后左室功能障碍发生率高，由于左室功能障碍，故心率增快、左心室舒张末期压力升高，心肌耗氧量增加，导致严重心律失常发生率升高，病死率增加，因V4～V6为左室前侧壁代表区和左室泵血的主要动力来源。临床上可通过镜面导联ST段改变估价患者的心功能状态和临床预后，有助于对AMI患者进行危险性分层，进而选择适当的治疗策略。

综上所述，分析AMI心电图的ST↑和其“镜面”导联ST↓，可以判定IRA及闭塞部位，评估心功能状态和预后，该方法简便，有一定的敏感性和特异性，具有较好临床实用价值。但文献曾指出，ST向量偏移对心肌梗死定位诊断有局限性，尤其是有以下情况时可无意义或意义有限：（1）陈旧性心肌梗死。（2）原有ST段异常改变。（3）心室激动顺序改变（CLBBB、心室起搏节律或心室预激）。（4）冠状动脉多支病变。（5）冠状动脉优势分布异常或先天变异如冠状动脉起源异常或畸形。（6）动脉的走向、长度、血管的狭窄程度、侧支循环、ECG记录时间、心室肥厚、束支传导阻滞、电解质紊乱及其它系统疾病等。使各导联改变与冠状动脉病变部位不一定呈完全对应关系，但是只要临床医师仔细分析ECG特点，结合患者的症状、体征和既往病史，配合CAG结果，可更好地选择需要急诊干预的IRA，为早期治疗和评估预后提供较为准确的信息。

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430000 湖北省新华医院（王江洪）

325000 温州医科大学附属第一医院（徐力辛）