前交叉韧带合并不同类型半月板损伤的治疗策略

王江涛 刘玉杰曲峰 袁邦拓 肇刚 申学振 朱娟丽 刘洋

（中国人民解放军总医院骨科，北京100853）

·临床论著·

前交叉韧带合并不同类型半月板损伤的治疗策略

王江涛 刘玉杰*曲峰 袁邦拓 肇刚 申学振 朱娟丽 刘洋

（中国人民解放军总医院骨科，北京100853）

背景：前交叉韧带合并半月板损伤临床常见，针对不同的损伤类型，采取不同的治疗策略，对术后膝关节功能恢复至关重要。

目的：研究前交叉韧带合并半月板不同损伤类型的特点，探讨相应的治疗策略。

方法：选取2005年10月至2013年12月期间收治的前交叉韧带合并半月板损伤患者139例，男98例，女41例；年龄13～71岁，平均31.2岁；左膝62例，右膝77例，病程5 d至1.6年，陈旧性损伤（病程＞3周）32例，新鲜性损伤（病程≤3周）107例。患者均有外伤史。临床主要表现为膝关节不稳、疼痛、弹响、绞锁。将术中镜下影像资料进行分析，统计前交叉韧带合并半月板损伤的类型特征及手术方式。

结果：所有病例均采用关节镜微创手术治疗，前交叉韧带完全断裂113例，部分断裂26例。外侧半月板损伤46例（盘状半月板损伤8例，胫骨髁间棘撕脱2例）占33.1%，内侧半月板损伤65例（46.7%），内外侧半月板同期损伤28例（20.2%）。半月板纵行撕裂42例（桶柄状撕裂24例），水平状撕裂8例，斜行撕裂36例，瓣状撕裂13例，横断性撕裂12例，复合性撕裂28例。前交叉韧带重建139例，半月板部分切除36例，半月板缝合103例。

结论：陈旧性前交叉韧带合并半月板损伤以外侧半月板多见，急性损伤以内侧半月板损伤为主。内外侧半月板同期损伤多见于陈旧性损伤。陈旧性损伤多数需要半月板部分切除，急性损伤多数可以缝合。前交叉韧带合并半月板损伤应早期手术。

前交叉韧带损伤；半月板损伤；治疗

Background:ound:Anterior cruciate ligament(ACL)combinedwithmeniscus injuries isa common disease in clinic.It isvery important to take different treatment therapies for different typesof injury.

Objective:tive:To study the featuresof the combined injury of ACLandmeniscusand to explore its treatmentstrategies

Methods:hods:A total of 139 patientsw ith ACL and meniscus injury adm itted into our hospital from October 2005 to December 2013.Therewere98malesand 41 femaleswith amean age of 31.2 years(range,13-71 years).The leftkneewasaffected in 62 cases and the right kneewas injured in 77 cases.The course of disease ranged from 5 days to 1.6 years.The injury was chronic(duration＞3 weeks)in 32 casesand fresh(duration≤3 weeks)in 107 cases.A ll patientshad a history of trauma.The main clinicalmanifestations included knee joint instability,pain,joint clicking and locking.The features of injury and the modeof operationwereanalyzed according to arthroscopic video images.

Results:ults:A ll patientsw ere treated under arthroscopy.Therew ere 113 patientsw ith com plete ACL rupture and 26 w ith partial rupture.The lateralmeniscus injury(discoidmeniscus injury in 8 cases,tibial eminence fracture in 2)occurred in 46 cases (33.1%).Themedialmeniscus injury happened in 65 cases(46.7%).The lateral andmedial combined injury was found in 28 cases(20.2%).Longitudinal tear was found in 42 cases(bucket-handle tear in 24),horizontal in 8,oblique in 36,flap shaped in 13,cross-sectional in 12,and compound in 28.Therewere 139 patients treated with ACL reconstruction,36w ith partialmeniscectomy,and 103w ithmeniscussuture repair.

Conclusions:ions:Chronic combined injury of ACL andmeniscusoften occur in lateralmeniscus,while acute injury ismainly in medialmeniscus.The homochronous injury ofmedial and lateralmeniscuses is often chronic.It usually needs to undergo partialmeniscectomy for chronic injuries,and suturing is essential for acute ones.The combined injury of ACL andmeniscusshould be treated asearly aspossible.

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）合并半月板损伤是膝关节运动损伤中的常见病和多发病，伤后膝关节疼痛，活动受限，影响稳定性。研究表明，前交叉韧带断裂后，内外侧半月板处于损伤的高危状态[1,2]。当前，半月板损伤的治疗多数主张尽可能保留半月板，以免半月板切除后继发骨关节炎。而早期重建前交叉韧带，修复损伤的半月板，重塑膝关节稳定性是治疗关键[3]。现将我院前交叉韧带合并半月板损伤的病例总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年10月至2013年12月收治前交叉韧带合并半月板损伤患者139例，男98例，女41例；年龄13～71岁，平均31.2岁；左膝62例，右膝77例；病程5 d至1.6年，陈旧性损伤32例，新鲜性损伤107例。所有患者既往均有外伤史，临床主要表现为膝关节不稳、疼痛、弹响、绞锁。查体：患侧关节间隙压痛，M cMurray征阳性118例，Lachman试验阳性128例，前抽屉试验阳性121例，过伸试验阳性48例，过屈试验阳性82例，旋转挤压试验阳性128例，MRI检查显示前交叉韧带及半月板信号异常。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及体位：所有手术均采用硬膜外麻醉。患者取平卧位，术前关节腔注射生理盐水60m l（每10m l加1滴盐酸肾上腺素），使关节腔充盈，减少出血，保持术野清晰。

1.2.2 关节镜探查：建立标准的前内和前外两个关节镜手术入路，探查关节腔的滑膜，软骨，前、后交叉韧带和内、外侧半月板情况。内侧半月板后角以及半月板与滑膜结合部边缘的损伤容易漏诊，要认真探查。

1.2.3 前交叉韧带及半月板损伤修复：先处理半月板损伤，再处理前交叉韧带损伤。探钩探查半月板撕裂部分，桶柄状撕裂要行推移复位，咬除破碎的游离缘组织，射频修整磨损半月板边缘。半月板前角采用从外向内缝合方式处理，体部及后角采用Fast-fix缝合器缝合。对于无法修复的半月板损伤行半月板部分切除术。前交叉韧带重建采用自体腘绳肌腱，股骨与胫骨端均用Rigidfix固定，尽量保留ACL残束与残根。刨削刀、射频等离子刀清理髁间窝、修整ACL残端。胫骨隧道定位，钻入定位导针，清理股骨外髁ACL附着区，于ACL股骨止点定位，打入股骨侧定位导针。根据肌腱移植物直径分别钻取股骨及胫骨隧道，股骨隧道深度为30mm，不钻透皮质骨。股骨隧道及胫骨隧道内分别安装Rigidfix横钉导向器，钻取横钉孔，留置横钉套管2枚，镜下探查横钉孔位于胫骨及股骨隧道中央。将肌腱经胫骨隧道拉入股骨隧道。股骨侧先打入Rigidfix横钉2枚，探查肌腱固定可靠，再打入胫骨侧横钉，探查重建的ACL张力良好，髁间窝无撞击。彻底止血，大量生理盐水冲洗关节腔，关节腔内置引流管，缝合切口，无菌敷料外敷伤口，弹力绷带包扎，支具伸直位固定，术毕。

1.3 术后处理

术后用膝关节支具伸膝0°～30°位固定4周，期间进行股四头肌练习。4～6周0°～90°活动，部分负重，7～22周逐渐恢复日常活动，主动屈伸练习，避免剧烈运动及负重下蹲；23～30周逐渐恢复非对抗性体育运动。

1.4 观察项目

将术中镜下影像资料进行分析，统计前交叉韧带合并半月板损伤的类型特征及手术方式。

2 结果

所有病例均采用关节镜微创手术治疗，139例患者中前交叉韧带完全断裂113例，部分断裂26例。外侧半月板损伤46例（盘状半月板损伤8例，胫骨髁间棘撕脱2例）占33.1%，其中陈旧性损伤17例（占陈旧性损伤53.1%），急性损伤29例（占急性损伤27.1%）；内侧半月板损伤65例（46.7%），其中陈旧性损伤3例（占陈旧性损伤9.4%），急性损伤62例（占急性损伤57.9%）；内外侧半月板同期损伤28例（20.2%），其中陈旧性损伤12例（占陈旧性损伤37.5%），急性损伤16例（占急性损伤15.0%）。半月板纵行撕裂42例（桶柄状撕裂24例），水平状撕裂8例，斜行撕裂36例，瓣状撕裂13例，横断性撕裂12例，复合性撕裂28例。前交叉韧带重建139例，半月板部分切除36例（陈旧性损伤23例，占陈旧性损伤71.9%，急性损伤13例，占急性损伤12.1%）占25.9%；半月板缝合103例（陈旧性损伤9例，占陈旧性损伤28.1%，急性损伤94例，占急性损伤87.9%），占74.1%。

3 讨论

3.1 前交叉韧带损伤

当前普遍主张前交叉韧带单束解剖重建。Murawski等[4]报道单束重建与双束重建在患者自我感觉方面无明显差异。多数使用自体腘绳肌腱单束重建

ACL部分束损伤，效果良好[5]。对于是否保留ACL残端，有学者通过实验研究发现保残重建有利于血管神经长入移植物及本体感觉建立[6]。移植物选择方面，目前较多采用的是自体腘绳肌腱，部分学者采用异体肌腱及人工肌腱，笔者认为自体腘绳肌腱取材方便、无排异反应，是优先选择的移植材料。研究发现多股腘绳肌腱等张编织缝合有利于提高移植物强度，生物力学性能良好[7]。移植物直径选择方面，Mariscalco等[8]研究发现自体腘绳肌腱移植物直径＜8mm时术后翻修率增高，建议移植物直径≥8mm。前交叉韧带重建固定技术繁多，Endobutton固定强度高但存在钟摆及雨刷效应，导致骨隧道扩大，影响术后疗效。有学者股骨与胫骨端采用Rigidfix横穿固定肌腱移植物，有效避免了钟摆及雨刷效应，取得很好临床效果[9,10]。近年来，随着生物工程技术的发展，人们尝试使用PRP治疗运动损伤性疾病，取得一定成效[11]。

3.2 半月板损伤

尽可能保留半月板已成为当前治疗的共识。半月板修复方法不尽相同，各有千秋。有学者使用同种异体半月板联合骨软骨移植干预兔胫骨平台粉碎骨折合并半月板损伤，获得积极效果[12]。何蔚等[13]认为结缔组织生长因子可促进半月板无血管区损伤愈合。杨光[14]使用关节镜下硬膜外穿刺针缝合急性半月板损伤获得良好效果。关节镜微创治疗理念及微创治疗技术的发展极大地推动着临床骨科技术的进步[15]，当前Outside-in、Inside-out、All-inside技术可以完成半月板前角、体部、后角及边缘性撕裂的修复，临床效果良好。针对术后关节粘连的问题，研究发现关节腔内应用透明质酸钠可以有效减轻兔膝关节粘连与强直，增加膝关节活动度[16]。

总结经验体会如下：①早期半月板手术治疗可避免半月板挛缩变形影响缝合及继发软骨损伤。②同期重建前交叉韧带有利于半月板损伤愈合。③尽量保留前交叉韧带残端，有利于神经血管长入及本体感觉建立。④尽可能多地保留半月板，避免半月板切除继发骨关节炎。⑤挛缩的半月板张力较大，可在编织线牵引减张下缝合。

前交叉韧带合并半月板损伤严重影响膝关节功能，陈旧性损伤多数需要切除部分半月板，影响手术效果。早期重建前交叉韧带同时修复损伤的半月板有利于术后功能恢复。

[1]李国军,张世清,王晓.前交叉韧带切断对外侧半月板后角生物力学的影响,中国修复重建外科杂志,2010,24(1): 14-16.

[2]冯华,洪雷,耿向苏,等.前十字韧带损伤合并内侧半月板ramp损伤.中华骨科杂志,2005,25(11):651-655.

[3]冯华,洪雷,耿向苏等.前交叉韧带损伤合并内侧半月板桶柄样撕裂的临床治疗.中国运动医学杂志,2008,27(4): 424-427.

[4]MurawskiCD,van Eck CF,Irrgang JJ,etal.Operative treatment of primary anterior cruciate ligament rupture in adults.JBone JointSurg Am,2014,96(8):685-694.

[5]郑民庆,侯之启.膝关节镜下自体胭绳肌健移植重建前十字韧带部分束损伤.中国骨与关节外科,2011,4(5):361-363.

[6]李志超,刘玉杰.保留残端纤维与剩余束重建前交叉韧带的实验研究.中国修复重建外科杂志,2009,23(3):282-286.

[7]袁伟,刘玉杰.多股肌腱等张编织缝合的生物力学效应.军医进修学院学报,2010,31(10):949-950.

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[10]刘玉杰,李海峰.腘绳肌腱移植股骨与胫骨端可吸收横钉固定法重建前交叉韧带.中华医学杂志,2009,89(29): 2034-2037.

[11]沈梓维,林子洪.富血小板血浆在运动损伤疾病的临床应用现状.中国骨与关节外科,2014,7(2):166-170.

[12]周预,刘玉杰.同种异体半月板联合骨软骨移植的实验研究.中国骨伤,2012,25(10):852-855.

[13]何蔚,刘玉杰.结缔组织生长因子促进半月板无血管区损伤愈合.中国骨伤,2013,26(8):681-688.

[14]杨光.关节镜下硬膜外穿刺针缝合半月板在急性半月板撕裂中的应用.中国骨伤,2009,22(4):291-293.

[15]李明,马辉.骨与关节损伤的研究现状与展望.中国骨与关节外科,2010,3(2):93-96.

[16]王敏,肖伟.透明质酸钠预防关节粘连及强直的实验研究.中国骨与关节外科,2012,5(3):238-242.

Treatmentstrategy of ACL injury associated with variousmeniscus injuries

WANG Jiangtao,LIU Yujie*,QU Feng,YUAN Bangtuo,ZHAOGang,SHEN Xuezhen,ZHU Juanli,LIU Yang
(Departmentof Orthopaedics,Chinese PLA GeneralHospital,Beijing 100853,China)

ords:Anterior cruciate ligament injury;Meniscus injury;Repair

2095-9958（2015）04-0 101-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-001

*通信作者：刘玉杰，E-mail:liuyujie301@163.com